lunes, 9 de diciembre de 2013

más sobre estatinas: La estatinazación del planeta

Este es un articulo del JAMA traducido por Javier Padilla y publicado
en su Blog Médico crítico. Viene tras la publicación de las guías
AHA/ACC.

No recuerdo si te lo había remitido antes, pero ante la duda, ahí va.


Hacia la estatinización de la sociedad (Traducción artículo Ioannidis)


Cuando en un mismo tema se juntan la medicalización de la sociedad, la
generación de la evidencia científica, los conflictos de interés y
conceptos erróneos sobre riesgos/poblaciones/individuos resulta una
polémica como la suscitada por la reciente publicación de las guías
sobre evaluación del riesgo cardiovascular y tratamiento de
hiperlipemias de la Asociación estadounidense de Cardiología. A
continuación hemos traducido un texto de Ioannidis (autor-referente
del que ya hemos hablado en este blog) recién publicado en la revista
JAMA al respecto de esta polémica.

¿Más de mil millones de personas tomando estatinas? Potenciales
implicaciones de las nuevas guías cardiovasculares.

John P. A. Ioannidis.

Las guías del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación
Estadounidense del Corazón (ACC/AHA) sobre la evaluación del riesgo
cardiovascular y el tratamiento del colesterol sanguíneo, que incluyen
recomendaciones sobre la prevención primaria con estatinas, están
teniendo intensas críticas, que aparecieron justo tras su publicación.
Las principales inquietudes se centraron en los métodos defectuosos
(problemas con el cálculo del riesgo), problemas éticos (conflictos de
interés) y las inferencias realizadas (demasiada gente debería ser
tratada).

La ACC y la AHA estan entre las organizaciones más experimentadas en
el desarrollo de guías de práctica clínica. Sus procedimientos son
meticulosos, incluyendo transparencia en la comunicación de los
conflictos de interés. El trabajo detrás del desarrollo de las guías
fue monumental. Las referencias a los ensayos clínicos aleatorizados y
revisiones sistemáticas eran continuas (la palabra "evidencia" aparece
346 veces en el informe sobre evaluación del riesgo cardiovascular y
522 veces en el informe sobre el tratamiento). Los panelistas estaban
altamente cualificados. Las estatinas se habían evaluado en numerosos
ensayos clínicos aleatorizados. Las guías se centraron en resultados
clínicos robustos, tales como infarto de miocardio e ictus. Se
hicieron advertencias que fueron explicitamente abordadas en
documentos que ocuparon cientos de páginas.

Sin embargo, esta conjunción de datos y opinión llevaría al uso masivo
de estatinas a nivel poblaciones; una "estatinización". No sabemos si
esto sería uno de los grandes aciertos o uno de los peores desastres
de la historia médica.
De acuerdo con las guías de la ACC/AHA, de los 101 millones de
personas de los Estados Unidos que no presentan enfermedad
cardiovascular y que tienen entre 40 y 79 años, 33 millones tienen un
riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en los próximos 10
años igual o superior al 7.5% (en cuyo caso, las estatinas de alta
intensidad están recomendadas) y otros 13 millones se espera que
tengan un riesgo entre 5 y 7.4% (en los que el tratamiento con
estatinas debería considerarse). La población de los EEUU es
aproximadamente una veinteava parte (5%) de la población global en ese
rango de edad. Si la distribución de los perfiles de riesgo fuera
similar a lo largo del mundo, podríamos estimar, someramente, que
(33+13)*20=920 millones de personas deberían clasificarse en esas
categorías de riesgo. Este cálculo probablemente sea una
infraestimación. Teniendo en cuenta el crecimiento de la población, el
envejecimiento en los países desarrollados y el incremento de la
prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en los países en
vías de desarrollo, obtendríamos un perfil de riesgo incluso peor que
el que presentan actualmente los EEUU; entonces, nuestras categorías
de riesgo que hemos comentado excederían los mil millones de personas.
Estas proyecciones ni siquiera tienen en cuenta los cientos de
millones de pacientes que ya tienen enfermedad cardiovascular o
niveles extremadamente altos de colesterol-LDL, en los cuales las
estatinas han demostrado tener mayor efectividad.

Los perfiles de riesgo y la importancia de los factores de riesgo
puede diferir entre poblaciones y las guías de la ACC/AHA son muy
cuidadosas a la hora de evitar tales extrapolaciones. Sin embargo,
inevitablemente, las extrapolaciones se llevarán a cabo. Experiencias
anteriores muestran que herramientas previas como las guías de cálculo
de riesgo de Framingham y de la ATPIII (Third Adult Treatment Panel)
se adaptaron y adoptaron de forma extensa en todo el mundo.
Directrices de este tipo tienen tanto prestigio que influyen en el
marketing y el tratamiento a nivel global. Más allá, muchas estatinas
están presentes en preparaciones genéricas y presentan precios
bastante baratos, contribuyendo a una mayor presión en favor de la
"estatinización" del planeta, incluso en países con modestos
presupuestos sanitarios.

El núcleo de las guías de la ACC/AHA descansa en un nuevo cálculo del
riesgo que se desarrolló de forma explícita para la tarea de llevar a
cabo recomendaciones orientadas hacia la población de los EEUU. Se han
notificado algunos problemas con este nuevo cálculo, que han sido
incluso reconocidos por algunas de las personas que participaron en su
desarrollo. De todos modos, hay una gran incertidumbre acerca de la
magnitud de cualquier sobreestimación, y las cohortes en las que se
desarrolló y validó el modelo del cálculo de riesgos puede diferir al
compararse con la población actual. A este respecto se deben tener en
cuenta algunas consideraciones.

Primero, tras 30 años de trabajo y cientos de modelos y predictores
cardiovasculares, el panel de expertos consideró (de forma correcta,
probablemente) que ninguno de esos modelos previamente desarrollados
era lo suficientemente bueno, por lo que tuvieron que desarrollar uno
nuevo.

Segundo, a pesar de la gran cantidad de candidatos a ser nuevos
factores de riesgo cardiovascular, el modelo acabó seleccionando los
mismos factores conocidos desde los años 60; edad, sexo, raza,
lípidos, diabetes, tabaquismo y presión arterial.

Tercero, al mirar detenidamente a los factores predictores (por
ejemplo, qué lípido debería estar representado), el colesterol ligado
a lipoproteínas de alta densidad (HDL) fue seleccionado a pesar de
estar clara su no-relación de causalidad en la enfermedad coronaria,
esto muestra de qué manera predictores importantes tienen poco que ver
con la forma en la que el tratamiento funciona.

Cuarto, incluso el nuevo modelo ha sido señalado por sus autores como
poseedor de grandes limitaciones. El desempeño del modelo en la
validación en cohortes externas es claramente decepcionante. Las áreas
bajo la curva oscilan entre 0.56 y 0.71 (excepto para mujeres
afroamericanas) y las medidas de calibración (chi-cuadrado de 15 a 67)
son peores que casi todos los modelos publicados con anterioridad. Es
probable que el desarrollo del nuevo modelo fuera riguroso y que estas
cifras decepcionantes sean un reflejo adecuado de su desempeño. Pero,
¿qué nos dice todo esto acerca de la credibilidad de los modelos
previamente utilizados y que presentan un mejor rendimiento
(publicado)? Es preocupante que tras miles de artículos sobre
predicción cardiovascular, esto sea lo mejor que podamos esperar.

Quinto, aunque se han publicado muchos ensayos clínicos aleatorizados
con estatinas, no hay evidencia aleatorizada de que este modelo de
riesgo en particular, o ninguno de sus predecesores construidos con
los mismos predictores -o similares-, puedan identificar a los
pacientes que se podrían beneficiar de forma más intensa de la terapia
con estatinas, así como tampoco hay evidencia de que el umbral óptimo
de tratamiento sea el 5%, el 7.5% o incluso el 2.5% o el 15%. La
información sobre daños potenciales de las estatinas (miopatía,
diabetes,...) es creciente y preocupante, pero se recopila de forma
menos sistemática, y por lo tanto lleva a más incertidumbres, que sus
beneficios. La cuantificación exacta de la incidencia de efectos
adversos podría afectar de forma importante al umbral óptimo de riesgo
para llevar a cabo el tratamiento.

Finalmente, es necesario un voto de confianza para interpretar
clínicamente este excelente pero convulso y problemático esfuerzo de
modelización y sus implicaciones en la práctica -esto fue dejado a los
excelentes expertos que hicieron influyentes recomendaciones sobre el
tratamiento. Por ello, los críticos apuntan que 8 de los 15 panelistas
tienen vínculos con la industria. Sin embargo esto es un avance,
porque prácticamente la totalidad de los panelistas que participaron
en las guías del ATPIII tenían vínculos con la industria. Además, las
nuevas guías tienden a recomendar tratamientos menos caros. Sin
embargo, ¿deben los mayores expertos en la materia ser los que
escriban las recomendaciones para hacer el salto delicado entre la -a
menudo- incierta y fragmentada evidencia y el establecimiento de los
dictámenes reales? ¿Pueden los mayores expertos en alguna materia
están libres de conflictos de interés? Los críticos han señalado, de
forma justificada, que el hecho de que los vínculos con la industria
se rompan mientras se trabaja en el desarrollo de las guías y que se
establezcan compromisos de no tener ninguna relación con la industria
hasta dos años después de la publicación de las guías no elimina los
conflictos de interés.

Incluso si ninguno de los expertos tuviera relación económica con la
industria, las decisiones que toman pueden afectar a la manera en la
que muchos pacientes visitarán de forma preventiva las clínicas de
cardiología, por lo que pueden influir en la actividad de los
pacientes a este respecto. El debate sobre las guías de la ACC/AHA
ofrece una oportunidad para repensar la elección de los miembros de
esos paneles tan influyentes. Como articuló la Sociedad Estadounidense
de Cáncer (ACS) y ha sido recomendado por el Instituto de Medicina, la
ACS separará los procesos de entrada de nuevas especialidades y
recopilación de la evidencia, de la parte de escribir la guía final.
Quizá, estos paneles de expertos deberían incluir a pacientes con
conocimientos que estén versados en la comprensión de las bases
científicas y metodológicas, y clínicos/científicos excelentes de
otras especialidades no directamente relacionadas. Los expertos en las
materias en cuestión podrían servir como miembros o consejeros de
estos paneles, pero sin derecho a voto.

Las guías de la ACC/AHA demuestran que incluso en un tema con gran
cantidad de datos y ensayos clínicos publicados, existe evidencia
importante que no tenemos. El modo definitivo de probar las
recomendaciones es someterlas a un proceso de experimentación
aleatorizada. El nuevo modelo propuesto podría compararse frente a
otros modelos o abordajes en lo que se refiere no solo a la predicción
del riesgo sino también a cómo afecta a los resultados de los
pacientes. La estrategia propuesta podría ser comparada con diferentes
estrategias en las cuales el tratamiento se recomienda a umbrales
distintos.

Con más de mil millones de potenciales prisioneros del dilema de las
estatinas, debería haber cientos de miles de personas interesadas en
participar en estos ensayos. Con la expansión de las poblaciones diana
y la comercialización de medicamentos genéricos más asequibles, las
ventas acumuladas de estatinas a nivel global excedieron los 120 mil
millones de dólares entre 1996 y 2011. Por lo tanto, financiar ensayos
para establecer el mejor modelo predictivo y el umbral de tratamiento
óptimo sería insignificante comparado con el beneficio acumulado por
las estatinas y con los millones de vidas y muertes en juego.

[Artículo original -que incluye referencias bibliográficas: Ioannidis
JPA, More than a billion people taking statins? Potential implications
of the new cardiovascular guidelines. JAMA 2013.
doi:10.1991/jama.2013.2844657 -enlace-]





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