Atención primaria y Medicina Interna Hospitalaria: ¿Condenados a entenderse?

   Desde Medfam con permiso Ernesto Barrera

Lo prometido es deuda. Os envío algunas ideas que he ordenado sobre la coordinación Atención Primaria-Medicina Interna (AP-MI),  fruto de la reflexión antes, durante y post congreso. Algunas han surgido gracias a las experiencias que me habéis contado, enriquecidas también por  las aportaciones posteriores a la mesa. 

Un PowerPoint no es ni un resumen de lo que se dice; la presentación  pretende esquematizar un guión y algunos conceptos (con ayudas gráficas), que no repetiré en el texto que he estructurado .  

Pido perdón por los errores y la extensión, pero he preferido no perder ideas a partir de lo expuesto.

Un saludo,

Ernesto Barrera

Reflexiones a partir de la ponencia: Atención Primaria-Medicina Interna hospitalaria ¿Condenados a entenderse?

 

•  ¿Todos entendemos y buscamos lo mismo con la coordinación entre AP-MI? Para el acuerdo, me parece importante la conceptualización lo más integradora posible, incluyendo la perspectiva del paciente y su experiencia de atención (continuidad).

•  En la micro, meso y macrogestión vemos aparecer iniciativas o actuaciones desacertadas de coordinación asistencial que surgen ─entre otros motivos─ de la indefinición de los objetivos compartidos. Por eso, conviene tener presente (para no repetir) los casos de lo que no es coordinación, que solo conducen a desencuentros y expectativas incumplidas.

•  A veces el fracaso surge porque las experiencias son llevadas a cabo solo por unos pocos, los más motivados. Hablar de coordinación implica, en muchos casos, asumir más compromisos para perfeccionar la relación de agencia. ¿reconoce el sistema la carga de trabajo adicional que va más allá de la cumplimentación de un PIC?.

•  De la misma forma que se le pide al médico asistencial, es exigible que los gestores (médicos o no) apliquen políticas de gestión basadas en evidencias. Por ejemplo, los modelos de gestión de casos no son aplicables a todos los enfermos ni enfermedades. Parece oportuno contar con las mejores pruebas que respalden la estandarización de procesos asistenciales. Por otro lado, es imperativo evaluar resultados y presentar indicadores adaptados a los diferentes niveles de gestión que permitan medir correctamente el desempeño. Y, en último término, mediciones de eficacia y seguridad centradas en resultados finales, de valor para los pacientes.

• En la comunicación AP-MI, solo un teléfono y un correo electrónico pueden aportar mucho valor a la continuidad asistencial. No cuestiono las nuevas tecnologías, aunque a veces pueden parecer una forma de fascinación tecnológica, que aporta soluciones inventadas a la búsqueda de problemas que se pueden resolver con lo que ya tenemos o deberíamos tener. En cualquier caso, con unas u otras tecnologías, estamos ante oportunidades para intervenir y reforzar modelos de comunicación donde el internista y el médico de familia puedan aportar racionalidad y eficiencia.

•  Los estudios respaldan la necesidad de mejorar la información que sigue al paciente. De nada sirve si se queda estancada en el medio donde se origina (ya sea AP o AH): la información que no fluye no tiene valor. Un ejemplo de aportación para paliar este problema son las experiencias donde el internista (habitualmente implicado en labores de gestión) dedica parte de su tiempo a facilitar canales de comunicación informales pero más ajustados a las necesidades asistenciales que la hoja de interconsulta.

•  Los sistemas de información distan, en el presente, de ser la herramienta en la que nos podemos apoyar para mejorar la atención al paciente crónico. La interconsulta, no siempre resuelve las necesidades de comunicación interniveles adecuadas para manejar adecuadamente los problemas de salud del paciente.  Las especialidades generalistas (usuarios intensivos de la HCE) tenemos un papel importante participando  en el diseño de la HCE para que sea un soporte real en la transición asistencial.

•  La HCE se presenta en muchos casos como una relación sumativa de episodios/problemas de salud con el mismo peso específico. De la misma manera que se ha realizado una propuesta metodológica para adaptar las guías de práctica clínica a la comorbilidad y la pluripatología, la forma de presentar la información clínica de los pacientes con mayor carga de enfermedad se podría adaptar a una estructura menos lineal, por clúster o agrupaciones en función de la prioridad o repercusión de los problemas ya conocidos. Se trata de una recomendación ya recogida en la estrategia para el abordaje de la cronicidad en el SNS.

• El caso de la variabilidad de circuitos de atención en la fibrilación auricular ejemplifica bien las posibilidades que hay, dentro y fuera del hospital, para poner orden en procesos crónicos desde una perspectiva generalista. Un indicador centinela podría ser, por ejemplo, el número de pacientes con fibrilación auricular que inician el tratamiento anticoagulante en urgencias.

•  El diagnóstico y la actuación sobre problemas como la alfabetización en salud (Health literacy) lo presento como un ejemplo de intervención "diferente"  de internistas y AP, con un impacto directo en la salud y los costes de atención.  Es un ejemplo, también, de una intervención huérfana de la "benefactora" tutela de intereses económicos al amparo de una tecnología o medicamento emergente. Es menos probable que, sobre su necesidad, haya comunicados conjuntos de Sociedades Científicas, observatorios y otros conjuros  "supuestamente desinteresados" que aparecen periódicamente en torno a otros problemas sanitarios.

•  Por otro lado, existen muchas áreas de intervención comunes MI-AP con impacto en los gastos evitables de la atención sanitaria.

• Durante años, la atención al paciente crónico no ha sido una "estrategia" (como ahora se presenta en muchos foros). Ha sido, es y será el día a día, de AP y de Medicina Interna. Hay un trabajo hecho y una estructura asistencial de valor con la que contar en AP: longitudinalidad, domicilios, abordaje psicosocial, enfoque comunitario, papel de la enfermera en la EPS y abordaje de patologías crónicas,  etc. En este contexto, se propone identificar y dejar de hacer (lo prescindible) para poder hacer (lo necesario), evitando actividades banales y el cumplimiento la ley de los cuidados inversos.
  

• Un ejemplo de dificultad que podemos sobrellevar de forma conjunta es la sobrecarga informativa necesaria para gestionar de forma eficaz el conocimiento necesario en el ejercicio de especialidades/profesiones generalistas.  Disponemos de muchas herramientas en las que apoyarnos para afrontar este reto; se trata de un área donde los generalistas tenemos que ser expertos y podemos compartir experiencias y conocimiento.

•  Otro ejemplo de la complejidad del trabajo (por la cantidad, variedad y dispersión del conocimiento necesario), lo expongo utilizando como proxy la diversidad de los principios activos diferentes utilizados en un año en el 80% de las recetas: 115 (MI) o 149 (MF) principios activos diferentes .

•  La naturaleza generalista del internista y del médico de AP enriquece al sistema sanitario en un contexto donde la superespecialización-hiperespecialización no es la solución a todos los males. Se trata, la del generalista, de una dimensión integradora  de actuación ante  el paciente y otros profesionales definida con acierto en los roles de transespecialista, interespecialista y supraespecialista . Queda por delante el trabajo de evaluar experiencias, sistematizar intervenciones y ofrecer una cartera de servicios adaptada que permita identificar con claridad su valor: al resto del sistema sanitario y a la sociedad.