Paciente de 79 años que acude por disnea, y tos productiva
purulenta, sin fiebre, ni dolor torácico a urgencias hospitalarias. En sus
antecedentes destaca que padece I:Renal terminal y está en programa de hemodiálisis.se
detecta en cribado sao2 de 91. Se explora con crepitantes en bases y RX
informado como infiltrado basal. En analítica destaca pcr de 56 (VN <5)
leucocitosis 17000 con neutrofilia, urea 140, creatinina 6,47, k 5,9, y sodio
131 .Presenta asi mismo anemia de enfermedad renal con hb 10,5 vcm 90. Es dada
de alta a domicilio con levofloxacino cada 48 horas ajuste de función renal, y combinación
de betaagonista y corticoide inhalado.
Llega a atención primaria paciente taquipneica(30
respiraciones/minuto) confusa y con informe de alta y su médico de familia se pregunta:
1.-¿Debería haber sido ingresada la paciente?
2-.¿Sirve la PCR como marcador para diferenciar infección leve
de importante versus vírica de bacteriana? ¿Qué valores discriminan diferencias?
3-.¿Cuándo dar la dosis de levofloxacino para evitar la
eliminación por diálisis?
4-.¿Es aconsejable combinación de inhaladores ante sospecha
de infección neumónica?
1.-¿Debería haber sido ingresada la paciente? Varios
estudios han intentado elaborar escalas que faciliten el estratificar a los
pacientes y dilucidar que pacientes son subsidiarios de ingreso y cuales de
tratamiento ambulatorio. La escala FINE y la CURB65 son las mas usadas.
2-.¿Sirve la PCR como marcador para diferenciar infección leve
de importante versus vírica de bacteriana? ¿Qué valores discriminan diferencias?
3-.¿Cuándo dar la dosis de levofloxacino para evitar la
eliminación por diálisis?
En esta fantástica guía de infecciosas la dosis que plantea
es mucho menor que la pautada en urgencias.
No obstante en este artículo nos cuenta que la dosis pautada
es adecuada y que no hay que modificar dosis ni suplementar tras diálisis.
4-.¿Es aconsejable combinación de inhaladores ante sospecha
de infección neumónica?
Desde el estudio Torch mucho ensayos y metanalisis han
documentado un exceso de riesgo de neumonía en pacientes con EPOC tratados con
corticoides inhalados solos o en combinación.
Dado que la paciente no está diagnosticada de EPOC no nos
parece desaconsejable aunque tampoco aconsejable ya que no se describe
broncoespasmo.
Y no parece que todos los corticoides sean iguales parece
que el efecto no aparece con budesonida.
Conclusiones:
Según las dos escalas la paciente debió de ser ingresada, la
pcr es un marcador interesante y en este caso orienta hacia una infección bacteriana
sin poder descartar el origen vírico, el antibiótico es adecuado en cuanto a
dosificación y no se precisa suplementación tras diálisis, y el inhalador en
principio no parece comportar riesgo pero igual no es necesario.
Espero vuestros comentarios.
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