sábado, 28 de diciembre de 2013

CASO CLÍNICO



Paciente de 79 años que acude por disnea, y tos productiva purulenta, sin fiebre, ni dolor torácico a urgencias hospitalarias. En sus antecedentes destaca que padece I:Renal terminal y está en programa de hemodiálisis.se detecta en cribado sao2 de 91. Se explora con crepitantes en bases y RX informado como infiltrado basal. En analítica destaca pcr de 56 (VN <5) leucocitosis 17000 con neutrofilia, urea 140, creatinina 6,47, k 5,9, y sodio 131 .Presenta asi mismo anemia de enfermedad renal con hb 10,5 vcm 90. Es dada de alta a domicilio con levofloxacino cada 48 horas ajuste de función renal, y combinación de betaagonista y corticoide inhalado.
Llega a atención primaria paciente taquipneica(30 respiraciones/minuto) confusa y con informe de alta y su  médico de familia se pregunta:
1.-¿Debería haber sido ingresada la paciente?
2-.¿Sirve la PCR como marcador para diferenciar infección leve de importante versus vírica de bacteriana? ¿Qué valores discriminan diferencias?
3-.¿Cuándo dar la dosis de levofloxacino para evitar la eliminación por diálisis?
4-.¿Es aconsejable combinación de inhaladores ante sospecha de infección neumónica?
1.-¿Debería haber sido ingresada la paciente? Varios estudios han intentado elaborar escalas que faciliten el estratificar a los pacientes y dilucidar que pacientes son subsidiarios de ingreso y cuales de tratamiento ambulatorio. La escala FINE y la CURB65 son las mas usadas.
2-.¿Sirve la PCR como marcador para diferenciar infección leve de importante versus vírica de bacteriana? ¿Qué valores discriminan diferencias?
Este artícule de Carles LLor xplica mucho mejor que yo hasta que punto presenta utilidad esta prueba.
3-.¿Cuándo dar la dosis de levofloxacino para evitar la eliminación por diálisis?
En esta fantástica guía de infecciosas la dosis que plantea es mucho menor que la pautada en urgencias.
No obstante en este artículo nos cuenta que la dosis pautada es adecuada y que no hay que modificar dosis ni suplementar tras diálisis.
4-.¿Es aconsejable combinación de inhaladores ante sospecha de infección neumónica?
Desde el estudio Torch mucho ensayos y metanalisis han documentado un exceso de riesgo de neumonía en pacientes con EPOC tratados con corticoides inhalados solos o en combinación.
Dado que la paciente no está diagnosticada de EPOC no nos parece desaconsejable aunque tampoco aconsejable ya que no se describe broncoespasmo.
Y no parece que todos los corticoides sean iguales parece que el efecto no aparece con budesonida.
Conclusiones:
Según las dos escalas la paciente debió de ser ingresada, la pcr es un marcador interesante y en este caso orienta hacia una infección bacteriana sin poder descartar el origen vírico, el antibiótico es adecuado en cuanto a dosificación y no se precisa suplementación tras diálisis, y el inhalador en principio no parece comportar riesgo pero igual no es necesario.
Espero vuestros comentarios.

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