PARTICIPA
martes, 31 de diciembre de 2013
JAMA Network | JAMA | Recommendations for Treating Hypertension: What Are the Right Goals and Purposes?
En este articulo los autores medicos de Boston de seccion geriatria(aging) critican los nuevos targets de 150/90 para pacientes mayores. Interesantes sus reflexiones.
Does the absence of evidence lead to the conclusion of evidence of absence?
JAMA Network | JAMA | Recommendations for Treating Hypertension: What Are the Right Goals and Purposes?
Does the absence of evidence lead to the conclusion of evidence of absence?
JAMA Network | JAMA | Recommendations for Treating Hypertension: What Are the Right Goals and Purposes?
lunes, 30 de diciembre de 2013
Prevención, historias electrónicas, algoritmos valencianos y otras bestezuelas del bosque.
1. Conocemos que los fundamentos científicos avanzan a
medida de la investigación y que ésta, en un continuo científico que cuestiona
todos los pasos de los procesos establecidos con una crítica que debe de ser metódica
y rigurosa.
En este sentido quería resaltar la carta de Amando Martin
Zurro donde ciertamente mantiene un nivel de autocrítica sobre las bases del
intocable en otros momentos PAPPS.
http://zl.elsevier.es/es/revista/atencion-primaria-27/articulo/el-itask-force-i-espanol-sobre-90258548
En este sentido también otro relevante de la atención
primaria, Juan Gervas, contesta en
cierta forma a esta carta con sus argumentos, que no olvidemos también son
criticables.
2. En cuanto a las historia clínica informática sin negar
las ventajas que en muchos casos nos han proporcionado siempre he mantenido una
crítica continua sobre aspectos que no mejoraban el aspecto clínico del
producto pero que proporcionaban indicadores para gestores de muy baja calidad
a mi juicio, con los que esto elaboraban fantasiosas historia sobre el funcionamiento
en consulta.
Recientemente en su blog Sergio Sinue defiende la atención centrada en el paciente
se hace eco de un artículo del british medical journal de
como afecta la historia clínica informatica en el control o manejo de los
pacientes crónicos .
Por otra parte un artículo analiza como
los portales a la gestión de pacientes cronicos.
Evidence
that patient portals improve health outcomes, cost, or utilization is
insufficient. As usual. Attached
http://annals.org/article.
http://annals.org/article.
3. El artículo del British me gusta porque utilizan
herramientas de investigación cualitativas(útiles para acercarnos al
conocimiento de cuestiones que difícilmente conoceremos con un ensayo clínico)
y porque demuestran que el uso de los algoritmos plantillas, vías (impuestas por
comités de expertos) sin atender a la complejidad de los casos clínicos generalizan
lo ingeneralizable y convierten a la consulta en un acto mecánico y
burocrático.
Los algoritmos valencianos de los que recientemente también
se ha desmarcado SVMFYC (ya no queda ninguna sociedad de primaria que los
avale)se mantienen en estos supuestos de generalizar la complejidad de la
atención y en complicar el acto burocrático de la prescripción. Por otra parte
muchos de ellos se basan como el de lípidos en medidas de objetivos y de dianas
de conseguir este ó aquel punto de control del bad-cholesterol.
Las ultimas guías AHA(http://elrincondesisifo.es/2013/12/04/bmj-centrate-en-el-riesgo-cardiovascular-antes-que-en-las-cifras-de-colesterol/)
y las anteriores de NICE ya no basan la
estatinización de la sociedad en niveles objetivo que como algunos llevábamos
defendiendo no se basaban en evidencias. Luego ¿Están los algoritmos sujetos a
la mejor evidencia disponible?
domingo, 29 de diciembre de 2013
sábado, 28 de diciembre de 2013
CASO CLÍNICO
Paciente de 79 años que acude por disnea, y tos productiva
purulenta, sin fiebre, ni dolor torácico a urgencias hospitalarias. En sus
antecedentes destaca que padece I:Renal terminal y está en programa de hemodiálisis.se
detecta en cribado sao2 de 91. Se explora con crepitantes en bases y RX
informado como infiltrado basal. En analítica destaca pcr de 56 (VN <5)
leucocitosis 17000 con neutrofilia, urea 140, creatinina 6,47, k 5,9, y sodio
131 .Presenta asi mismo anemia de enfermedad renal con hb 10,5 vcm 90. Es dada
de alta a domicilio con levofloxacino cada 48 horas ajuste de función renal, y combinación
de betaagonista y corticoide inhalado.
Llega a atención primaria paciente taquipneica(30
respiraciones/minuto) confusa y con informe de alta y su médico de familia se pregunta:
1.-¿Debería haber sido ingresada la paciente?
2-.¿Sirve la PCR como marcador para diferenciar infección leve
de importante versus vírica de bacteriana? ¿Qué valores discriminan diferencias?
3-.¿Cuándo dar la dosis de levofloxacino para evitar la
eliminación por diálisis?
4-.¿Es aconsejable combinación de inhaladores ante sospecha
de infección neumónica?
1.-¿Debería haber sido ingresada la paciente? Varios
estudios han intentado elaborar escalas que faciliten el estratificar a los
pacientes y dilucidar que pacientes son subsidiarios de ingreso y cuales de
tratamiento ambulatorio. La escala FINE y la CURB65 son las mas usadas.
2-.¿Sirve la PCR como marcador para diferenciar infección leve
de importante versus vírica de bacteriana? ¿Qué valores discriminan diferencias?
3-.¿Cuándo dar la dosis de levofloxacino para evitar la
eliminación por diálisis?
En esta fantástica guía de infecciosas la dosis que plantea
es mucho menor que la pautada en urgencias.
No obstante en este artículo nos cuenta que la dosis pautada
es adecuada y que no hay que modificar dosis ni suplementar tras diálisis.
4-.¿Es aconsejable combinación de inhaladores ante sospecha
de infección neumónica?
Desde el estudio Torch mucho ensayos y metanalisis han
documentado un exceso de riesgo de neumonía en pacientes con EPOC tratados con
corticoides inhalados solos o en combinación.
Dado que la paciente no está diagnosticada de EPOC no nos
parece desaconsejable aunque tampoco aconsejable ya que no se describe
broncoespasmo.
Y no parece que todos los corticoides sean iguales parece
que el efecto no aparece con budesonida.
Conclusiones:
Según las dos escalas la paciente debió de ser ingresada, la
pcr es un marcador interesante y en este caso orienta hacia una infección bacteriana
sin poder descartar el origen vírico, el antibiótico es adecuado en cuanto a
dosificación y no se precisa suplementación tras diálisis, y el inhalador en
principio no parece comportar riesgo pero igual no es necesario.
Espero vuestros comentarios.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)