Entrada nueva en salud comunitaria |
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En el Annual Reviews sobre Public Health del año 2006
se publica una revisión sobre la influencia que pueden tener la
actuaciones sobre los entornos y las políticas en la prevención de las
enfermedades crónicas. El marco teórico de la revisión que presentan
Browson, Haire-Joshu y Luke en el artículo es el siguiente, centrándose
fundamentalmente en tres aspectos: uso de tabaco, actividad física y
alimentación saludable. El presupuesto de partida es que la actuación
sobre entornos físicos, socioeconómicos y aspectos normativos
(actuaciones sobre políticas de salud) puede influir en mejorar las
conductas saludables de una forma poblacional más intensa que actuando
en individuos de forma aislada (1)
El
artículo revisa 17 intervenciones sobre esos tres temas (tabaco,
actividad física y alimentación saludable) en relación con tres
entornos: físico, económico y de comunicación y presenta las evidencias
incluidas para dichas intervenciones fundamentalmente a través de las
revisiones de The Guide to Community Preventive Services: What works to
promote health? ( las recomendaciones del Community Guide de los CDC).
Finalmente describen los siguientes elementos clave en relación con la
necesidad de generar actuaciones en entornos y políticas para mejorar la
prevención de las enfermedades crónicas:
- Es necesario comenzar con intervenciones sobre los entornos y orientados a políticas saludables. En muchos casos las actuaciones poblacionales que favorezcan conductas saludables tienen menos coste y más alcance poblacional. Esto sigue los postulados de la Carta de Promoción de la Salud de Ottawa: facilitar entornos que favorezcan que las personas puedan tomar decisiones saludables. Entornos físicos, económicos y educativos.
- Las estrategias de intervención deben de ser multinivel. Un ejemplo señalado y muy claro es la obesidad infantil. Las estrategias multinivel deberían actuar sobre alimentación saludable, menús escolares, favorecer actividad y educación física o generar espacios y urbanismo que favorezca transporte activo y actividad física.
- Realizar evaluaciones económicas. La información sobre estudios de costes (ya existentes en muchas de estas áreas) tiene un papel importante para motivas a la toma de decisiones hacia políticas saludables y un papel en abogacía en salud.
- Hacer mejor uso de las herramientas existentes, concretamente de algunas como Community Guide que incorporan revisión y recomendaciones de evidencia. En la red de actividades comunitarias del Observatorio de Salud en Asturias, las actividades incluidas en Asturias muchas de ellas tienen incluido un enlace a las recomendaciones de evidencia de Community Guide sobre dicha actividad.
- Comprender los contextos locales. Este es un aspecto que también se tuvo en cuenta en la herrramienta de revisión de evidencias de actividades comunitarias que propusimos hace unos años desde el Observatorio (Desarrollo de un modelo para la presentación de las evidencias en actuaciones de salud comunitaria). Además de la revisión bibliográfica pertinente y del diseño de estudios utilizado es necesario tener en cuenta la implantación de dichas actividades en contexto nacional y la posibilidad de utilizar herramientas de aplicabilidad y transferencia.
- Comprender a los Políticos. El texto es claro en este sentido. A veces los objetivos políticos no son los mismos que los objetivos técnicos. Los autores señalan que el personal técnico trabajando en departamentos gubernamentales tiene que comprender la visión política y saber cómo generar influencia y presión técnica para ayudarles a tomar las mejores decisiones posibles. En este sentido la importancia de abogacía en salud pública (de determinantes de salud) que pueden tener alianzas y sectores de la comunidad y de la ciudadanía.
- Desarrollar nuevos partenariados. Este elemento es ya clásico en salud pública o en los nuevos modelos de salud pública. Los agentes de salud pública en el contexto local, por ejemplo municipal, son las personas que trabajan en participación comunitaria, urbanismo, transporte, diseño de espacios recreativos, servicios sociales, perspectivas de desigualdad en el ámbito local, etc...Los modelos de ciudades saludables o de envejecimiento saludable pasan claramente por alianzas y trabajos coordinados entre estos sectores.
- Intervenir sobre las desigualdades en salud. Este es probablemente uno de los puntos más flojos y menos señalados en el texto, aunque apuntado como una lección en cuenta a tener. La importancia final de general intervenciones poblacionales ha de hacerse también desde el punto de vista de cómo se generan estrategias poblacionales que realmente tengan una perspectiva de equidad y no generen o mantengan la desigualdad. En este sentido y para quien quiera seguir profundizando hay dos articulitos preciosos de Benach que ilustran muy pedagógicamente las estrategias de poblacional (las curvas de Geoffrey Rose) y cómo pueden moverse manteniendo desigualdades o no.
- Aprender de otras partes del mundo. Un detallazo este punto por parte de los escritores gringos. El país que más marco teórico tiene publicado de Atención Primaria puede que sea el que menos Atención Primaria haya hecho en su vida (esto es una nota del comentarista, claro).
- Realizar más y mejor investigación en políticas de salud. Señalan áreas de investigación (identificación de políticas relevantes, comprender los determinantes para establecer dichas políticas, etc...) y también las metodologías de investigación (el tema clásico en investigaciones en salud pública de la limitación de los ensayos clínicos aleatorizados por ejemplo...)
- Es necesario comenzar con intervenciones sobre los entornos y orientados a políticas saludables. En muchos casos las actuaciones poblacionales que favorezcan conductas saludables tienen menos coste y más alcance poblacional. Esto sigue los postulados de la Carta de Promoción de la Salud de Ottawa: facilitar entornos que favorezcan que las personas puedan tomar decisiones saludables. Entornos físicos, económicos y educativos.
- Las estrategias de intervención deben de ser multinivel. Un ejemplo señalado y muy claro es la obesidad infantil. Las estrategias multinivel deberían actuar sobre alimentación saludable, menús escolares, favorecer actividad y educación física o generar espacios y urbanismo que favorezca transporte activo y actividad física.
- Realizar evaluaciones económicas. La información sobre estudios de costes (ya existentes en muchas de estas áreas) tiene un papel importante para motivas a la toma de decisiones hacia políticas saludables y un papel en abogacía en salud.
- Hacer mejor uso de las herramientas existentes, concretamente de algunas como Community Guide que incorporan revisión y recomendaciones de evidencia. En la red de actividades comunitarias del Observatorio de Salud en Asturias, las actividades incluidas en Asturias muchas de ellas tienen incluido un enlace a las recomendaciones de evidencia de Community Guide sobre dicha actividad.
- Comprender los contextos locales. Este es un aspecto que también se tuvo en cuenta en la herrramienta de revisión de evidencias de actividades comunitarias que propusimos hace unos años desde el Observatorio (Desarrollo de un modelo para la presentación de las evidencias en actuaciones de salud comunitaria). Además de la revisión bibliográfica pertinente y del diseño de estudios utilizado es necesario tener en cuenta la implantación de dichas actividades en contexto nacional y la posibilidad de utilizar herramientas de aplicabilidad y transferencia.
- Comprender a los Políticos. El texto es claro en este sentido. A veces los objetivos políticos no son los mismos que los objetivos técnicos. Los autores señalan que el personal técnico trabajando en departamentos gubernamentales tiene que comprender la visión política y saber cómo generar influencia y presión técnica para ayudarles a tomar las mejores decisiones posibles. En este sentido la importancia de abogacía en salud pública (de determinantes de salud) que pueden tener alianzas y sectores de la comunidad y de la ciudadanía.
- Desarrollar nuevos partenariados. Este elemento es ya clásico en salud pública o en los nuevos modelos de salud pública. Los agentes de salud pública en el contexto local, por ejemplo municipal, son las personas que trabajan en participación comunitaria, urbanismo, transporte, diseño de espacios recreativos, servicios sociales, perspectivas de desigualdad en el ámbito local, etc...Los modelos de ciudades saludables o de envejecimiento saludable pasan claramente por alianzas y trabajos coordinados entre estos sectores.
- Intervenir sobre las desigualdades en salud. Este es probablemente uno de los puntos más flojos y menos señalados en el texto, aunque apuntado como una lección en cuenta a tener. La importancia final de general intervenciones poblacionales ha de hacerse también desde el punto de vista de cómo se generan estrategias poblacionales que realmente tengan una perspectiva de equidad y no generen o mantengan la desigualdad. En este sentido y para quien quiera seguir profundizando hay dos articulitos preciosos de Benach que ilustran muy pedagógicamente las estrategias de poblacional (las curvas de Geoffrey Rose) y cómo pueden moverse manteniendo desigualdades o no.
- Aprender de otras partes del mundo. Un detallazo este punto por parte de los escritores gringos. El país que más marco teórico tiene publicado de Atención Primaria puede que sea el que menos Atención Primaria haya hecho en su vida (esto es una nota del comentarista, claro).
- Realizar más y mejor investigación en políticas de salud. Señalan áreas de investigación (identificación de políticas relevantes, comprender los determinantes para establecer dichas políticas, etc...) y también las metodologías de investigación (el tema clásico en investigaciones en salud pública de la limitación de los ensayos clínicos aleatorizados por ejemplo...)
(1) Aquí hay que leerse a Rose con calma para entender un poco lo de actuaciones en personas o actuaciones en poblaciones.
(2) A new typology of policies to tackle health inequalities and scenarios of impact based on Rose's population approach.
(3) Beyond Rose's strategies: a typology of scenarios of policy impact on population health and health inequalities
(2) A new typology of policies to tackle health inequalities and scenarios of impact based on Rose's population approach.
(3) Beyond Rose's strategies: a typology of scenarios of policy impact on population health and health inequalities
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