martes, 3 de abril de 2012

ESCALAS DE FUNCION EN ANCIANOS VERSUS ENFERMERIA--DESDE PREVIMED(QUE BUENO ES ESTE BLOG...)

Valor predictivo y sensibilidad de las escalas de medición de la capacidad funcional en pacientes mayores de 65 años, versus juicio clínico de la enfermera.

Respuesta

Se han encontrado solo dos estudios que comparen escalas de medición de la capacidad funcional de pacientes mayores de 65 años, versus juicio clínico de la enfermera.
Un estudio de validación(1) en 237 ancianos (de 65 años o más) en la comunidad compara el poder predictivo (PP) (con respecto a fallecimiento e institucionalización) de la valoración funcional de escalas frente al PP del juicio clínico enfermero durante la continuidad de cuidados al año de su inclusión. Los objetivos secundarios son: determinar los índices de empeoramiento funcional y describir, a largo plazo, las tendencias en esta población. Se utilizaron las siguientes escalas de medición: el Barthel Index, el Canadian Mental Status Questionnaire (CMSQ) y la escala Memorial University Scale of Happinessel (MUSH). Los resultados de las escalas con respecto a la valoración funcional fue: El CMSQ y el Index Barthel tuvieron un PP significativo sobre el fallecimiento. Y en cuanto al PP de abandono del programa, ambas escalas fueron estadísticamente predictivos sobre la continuación en el programa al cabo de 1 año. En el año 4, el Index Barthel y estado civil (único factor de riesgo) también fueron predictivos significativamente. Con respecto al PP del juicio clínico de los enfermeros, se señala que fue significativamente predictor de si seguían o no en los cuidados al cabo del año (P < 0.01). Los enfermeros pronosticaron correctamente 21 de 41 abandonos (51.2%) y 153 de 197 sujetos que siguieron en cuidados continuados (77.7%). El juicio clínico de los enfermeros no tuvo un PP sobre el posible fallecimiento en el primer año (P > 0.05). Y pronosticaron correctamente sólo 6 de 27 muertes (22.2%) y 190 de 211 de sujetos que siguieron vivos (90.0%). En cuanto a los índices de empeoramiento funcional: en la admisión al programa, el 15.2% y el 3.0% de la población con cuidados continuados fueron afectados moderada y severamente a nivel cognitivo en la puntuación de la Escala MUSH. Los índices del funcionamiento cognitivo y actividades de la vida diaria (AVD) fueron los esperados; el índice de empeoramiento afectivo fue mucho más alto (53.6%) que el anticipado. A los 4 años, sólo el 22.5% aún recibía cuidados continuados. El estudio concluye que la valoración funcional cognitiva y AVD mediante escalas predijeron mejor los resultados que el juicio clínico. Estudiando la cohorte fue posible describir tendencias de grupo, lo cual podría ser valioso para proyectar programas de continuidad de cuidados.
Otro estudio(2) evalúa instrumentos y escalas específicas para medir estado mental, estado nutritivo, agudeza visual, movilidad y AVD utilizados en 79 pacientes (de 70 años o mas) ingresados. Los resultados son comparados con la valoración de los pacientes por parte de médicos y enfermeras (juicio clínico). La prevalencia de empeoramiento funcional fue alta: 25 (32%) de los 79 pacientes fueron afectados mentalmente, 31 (39%) estaban mal nutridos, 18 (23%) afectados visualmente, 31 (39%) tenían afectada la movilidad, y 23 (29%) tuvo problemas de incontinencia. Los autores concluyeron que la sensibilidad del juicio clínico fue pobre al detectar un empeoramiento moderado en cuatro categorías: estado mental, 28% (5/18); nutrición, 54% (14/26); visión, 27% (4/15); y continencia, 42% (5/12). El estudio concluye que solo con el juicio clínico, tanto médicos como enfermeras identificaron correctamente el empeoramiento severo, pero el empeoramiento moderado, mas prevalente, fue mal reconocido; y que los instrumentos de valoración funcional pueden detectar estos empeoramientos moderados, lo cual puede ayudar a realizar una intervención temprana.
Por otro lado seleccionamos tres documentos que recomiendan diversas escalas de medición de la capacidad funcional en pacientes ancianos y señalan la importancia de diversas cuestiones a la hora de evaluar para que sean fiables:
Un documento(3) sobre la valoración de la capacidad funcional del paciente anciano señala que no es posible recomendar la utilización de una o de otra escala, sino la de alguna de ellas. E indica la importancia que a la hora de evaluar se tenga en mente diversas cuestiones que contribuyen a la fiabilidad de los resultados: método de recogida de datos (entrevista personal, por teléfono o correos, etc.); fuente de información (cerca del 20 % de sujetos que viven en comunidad, o del 50 % ingresados en una residencia no son capaces de proporcionar información fiable sobre su estado funcional); rendimiento o capacidad; nivel de instrucciones; discapacidad o dependencia; etc. También indica que, los diferentes profesionales que utilizan la evaluación (médicos, ATS, trabajadores sociales, gestores, administración), han hecho que existan diferentes instrumentos que van encaminados a medir aspectos particulares de una misma cuestión: la capacidad funcional. Esto implica que la información obtenida por cada uno de ellos no sea estrictamente intercambiable, con la consiguiente necesidad de múltiples valoraciones ante un mismo sujeto. Tampoco permite la comparación de resultados, ni a microniveles, como puede ser un Centro de Salud, ni a niveles más amplios, como pueden ser el ámbito sanitario en una comunidad autónoma. Mas difícil resulta todavía el hacerlo a nivel de un país o a nivel internacional, o a nivel del espacio sociosanitario. Esto está suponiendo un serio hándicap para poder ponderar la efectividad de intervenciones y para establecer sistemas de calidad.
En biopsicología.net(4) recomiendan  varias escalas para la valoración de la capacidad funcional: Escala de Demencia de Blessed (para cuantificar la capacidad de pacientes con demencia), Escala de valoración de incapacidad física y mental de la Cruz Roja (Desarrollada en el Servicio de Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid); Índice de Katz de independencia de las actividades de la vida diaria (popularizado internacionalmente como instrumento de valoración en instituciones geriátricas) y la Rapid Disability Rating Scale-2 (escala de evaluación rápida de la incapacidad).
Un documento (5) sobre escalas de valoración funcional en el anciano señala que las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) (niveles funcionales más elementales: comer, usar el retrete o contener esfínteres; e inmediatamente superiores: asearse, vestirse o andar) se miden mediante la observación directa siendo las escalas más utilizadas el Índice de Katz (IK), el Índice de Barthel (IB) y en nuestro país la Escala Funcional de la Cruz Roja (EFCR). Dentro las AIVD se incluyen actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD) (funciones más complejas como la realización de actividades de ocio, religiosas, deportes, trabajos, etc.). Su medida suele basarse en el juicio y no en la observación. Para su evaluación se utiliza principalmente la Escala de Lawton y Brody (ELB).
Referencias (5):
  1. Worrall G, Chaulk P, Briffett E. Predicting outcomes of community-based continuing care. Four-year prospective study of functional assessment versus clinical judgment. Can Fam Physician. 1996 Dec;42:2360-7. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 02/04/2012]
  2. Pinholt EM, Kroenke K, Hanley JF, Kussman MJ, Twyman PL, Carpenter JL. Functional assessment of the elderly. A comparison of standard instruments with clinical judgment. Arch Intern Med. 1987 Mar;147(3):484-8. [Resumen] [Consulta: 02/04/2012]
  3. J. L. Larrión. Valoración geriátrica integral (III): valoración de la capacidad funcional del paciente anciano Comprehensive geriatric assessment (III). Evaluation of the functional ability of the elderly. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 1999 Vol. 22. Supl 1. [Texto Completo] [Consulta: 02/04/2012]
  4. Evaluación de la capacidad funcional. Equipo de Biopsicología. Disponible en: http://www.biopsicologia.net (Consultado el 26 de marzo de 2012) [Texto Completo] [Consulta: 02/04/2012]
  5. María Trigás-Ferrín, Lucía Ferreira-González, Héctor Meijide-Míguez. Escalas de valoración funcional en el anciano. Galicia Clin 2011; 72 (1): 11-16. [Texto Completo] [Consulta: 02/04/2012]
Estas referencias son del tipo:
  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 3 referencias
  5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
  6. Sumario de evidencia: 0 referencia
  7. Estudios de validación: 2 referencias
  8. Información para pacientes: 0 referencia

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