miércoles, 18 de abril de 2012

DESDE BLOG GERENTE DE MEDIADO-¿POR QUE LOS SANOS NO DEBERIAN TOMAR ESTATINAS?

Mi amigo tiene 50 años. No tiene antecedentes de enfermedad vascular previa, nunca ha fumado, mantiene un peso adecuado. En un chequeo de la empresa identificaron que tenía 240 mg/dl de colesterol en sangre, y su médico, fiel seguidor de los protocolos dominantes y convencido del tópico de que “es mejor prevenir que curar” le ha prescrito la correspondiente estatina, acompañada de una aspirina diaria. Me pregunta mi opinión. Como si estuvieran escuchando en la mesa de al lado, los editores de JAMA acaban de poner en marcha una nueva sección: The dueling viewpoint, la discusión de un tema controvertido desde dos puntos de vista contrarios, a la manera del Head to head del BMJ. Para iniciar la sección, eligen precisamente la situación de mi amigo: ¿deberían los hombres sanos tomar estatinas?
Como señalan los editores de JAMA en la presentación de la nueva serie. tomar decisiones médicas es muy complejo, y precisa de una cuidadosa integración de las pruebas científica, la propia experiencia y la opinión del paciente. Requiere reflexión y discusión. Por eso sorprende aún más la infantil simplificación de las cosas de todo tipo de guía, proceso o protocolo que aplican las organizaciones sanitarias.
En cualquier caso, para que cada uno tome su propia decisión lo mejor es leer los dos artículos. Como señalan Rodberg y Katz, en el suyo,  las preguntas clave son tres: ¿el tratamiento de cifras elevadas de colesterol con estatinas en sanos disminuye la mortalidad?, ¿Cuáles son los efectos adversos del tratamiento con estatinas a largo plazo?, y por último, ¿son mayores los beneficios que los riesgos?
Blaha, Nashir y Blumentahl, quienes defienden el uso de estatinas en sanos, basan su argumentación en que la mayor parte de guías de práctica en el mundo lo hacen, así como en cuatro ensayos clínicos, el más reciente de 2008. Sin embargo ignoran el mayor metanálisis realizado hasta la fecha ( Ray et al), publicado en 2010 en los Archives of Internal Medicine. El estudio revisaba 11 ensayos clínicos que incluían a 65.229 personas, y no mostró ninguna disminución en la mortalidad tras el tratamiento con estatinas en sanos. A similares conclusiones llegaba la Revisión Cochrane de 2011, que tampoco comenta el grupo de Blasha. Precisamente dicha revisión indicaba que todos salvo uno de los ensayos revisados estaba financiado por la industria farmacéutica, aspecto que a pesar de saberse que es un elemento crucial en el sesgo de publicación de ensayos ( hacia aquellos que obtienen resultados a favor de las intervenciones farmacológicas) , no es mencionado en ningún momento en el trabajo de Blasha.
Como tampoco hace mención alguna a la exclusión de pacientes con comorbilidades en buena parte de los ensayos clínicos, lo que inevitablemente infraestima la aparición de efectos adversos , además de que hace muy poco comparables los pacientes seleccionados para los ensayos con los pacientes reales que cualquier médico de familia puede atender cada día, y en los que la comorbilidad es la norma y no la excepción.
Y aunque la defensa de las estatinas que realizan Blasha y colaboradores minusvaloran los efectos adversos de éstas, ni la miopatía ( existente entre el 1 el 5% de pacientes participantes en ensayos) ni el riesgo evidente de diabetes asociado al uso de estatinas, son riesgos menores.Como tampoco lo es la sensación de falsa seguridad que puede dar a los pacientes tomar estatinas  descuidando otro tipo de actividades más recomendables y placenteras ( hacer deporte, comer de forma saludable).
Rodberg y Katz recuerdan que aunque una intervención sea efectiva en prevención secundaria, eso no implica que también lo sea en prevención primaria. Por cada 100 pacientes con colesterol elevado que toman estatinas durante 5 años, podrían prevenirse 1 o 2 casos de infarto, pero al menos 1 desarrollará diabetes, y cerca de un 20% efectos adversos variados., algunos graves. Cuando se van generalizando la idea de que las alternativas para mejorar el sistema pasan por la prevención de las enfermedades crónicas y se pretenden implantar modelos de estratificación de riesgos en los que la complejidad de los enfermos reales (no de lsus teóricas  enfermedades)  es difícilmente encajable, conviene no olvidar que el colesterol no es una enfermedad, y que aunque es cierto ( como dice Margaret McCartney) que las estatinas salvan vidas, posiblemente la vida que salvan no sea la tuya

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