lunes, 26 de noviembre de 2012

Osteoporosis, esa enfermedad

Copia de respuesta a guia dada por facultativo del CAP el Raval .
Vaya por delante mi opinión particular de  que dificilmente podremos cambiar la actitud medicalizadora del Hospital al respecto, con la clara confusión entre los datos epidemiológicos y los problemas individuales, tal como intenté mostrar  en la pasada sesión.

Aqui, a modo de resumen, te remito los principales argumentos .


BMJ 336 : 124 doi: 10.1136/bmj.39428.470752.AD (Published 17 January 2008)
Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls.
Resumen de conclusiones

Las caídas, no la osteoporosis, son el mayor factor de riesgo para las fracturas en personas mayores.
A.- La densidad mineral ósea es un pobre predictor del riesgo de fractura de un individuo.
B.- El tratamiento farmacológico es caro y no impedirá que la mayoría de las fracturas en personas mayores.
Ensayos controlados aleatorios muestran que las caídas en las personas mayores se puede reducir hasta en un 50%.
Los médicos generales deben cambiar el enfoque en la prevención de fracturas evaluando sistemáticamente el riesgo de caídas y ofreciendo intervenciones apropiadas para reducir este riesgo.

A.- DENSIDAD MINERAL OSEA ¿Para qué?

El incremento de la DMO logrado mediante los fármacos antifractura se correlaciona pobremente con la reducción de la incidencia de fracturas en los ensayos clínicos.
Si la su valor predictivo es  bajo,  es como  jugársela a los dados. Encima irradiando a las mujeres (suelen ser ellas las destinatarias de la  DEXA).



B.- El tratamiento farmacológico

El alendronato podría reducir la incidencia de fracturas de cadera en mujeres con osteoporosis en un 50%, en reducción del riesgo relativo : en valores absolutos pasaríamos de  2 a 1 fractura en el grupo tratamiento  durante tres años (estudio FIT).  99 mujeres recibirían el tratamiento sin beneficiarse  del mismo y  con riesgo de fracturas  atípicas  y osteonecrosis de mandíbula (en la comunidad de Navarra teían establecido una petición de consentimiento informado con realción a este riesgo).
Las probabilidades de NO-beneficio clínico (evitación de fractura de cadera) en la paciente concreta es de 99% .

Nota informativa de la AEMPS sobre bisfosfonatos y riesgo de fracturas atípicas de fémur:
Los bisfosfonatos se asocian con un incremento del riesgo de aparición de fracturas atípicas femorales, por lo que se recomienda a los profesionales sanitarios lo siguiente:
examinar ambas extremidades en pacientes tratados con bisfosfonatos que puedan presentar una fractura atípica femoral, ya que frecuentemente son bilaterales
valorar la suspensión del tratamiento con el bisfosfonato en base a la situación clínica del paciente, en caso de que se sospeche la aparición de una fractura atípica
reevaluar periódicamente la necesidad de continuar el tratamiento con bisfosfonatos en cada paciente, particularmente después de 5 años de tratamiento
Más de 5 años de uso de bifosfonatos se asocia con menor riesgo de fracturas típicas, pero un aumento del riesgo de fractura de la diáfisis relativamente rara, subtrocantéreas o fractura femoral.

Los bisfosfonatos son la pieza central de la farmacoterapia en la osteoporosis. Sin embargo, han surgido preocupaciones de que su uso a largo plazo puede aumentar relativamente algunos de los tipos raros de fractura debido a la supresión de la remodelación ósea. Estos investigadores de Canadá y Arabia examinaron si la terapia con bifosfonatos durante más de cinco años se asocia con un mayor riesgo de fractura de tipos diferentes. Se realizó una base poblacional, estudio de casos y controles anidado en una cohorte de mujeres de 68 años de edad y mayores que se iniciaron con bisfosfonatos orales. Los casos con una fractura de la diáfisis femoral o subtrocantéreas fueron emparejados con un máximo de 5 controles.
“Los investigadores informaron: “Se identificaron 716 mujeres que sufrieron fractura de la diáfisis femoral o subtrocantéreas después de la iniciación de la terapia con bifosfonatos y 9.723 mujeres que sufrieron una fractura osteoporótica típica de la región intertrocantérea o del cuello del fémur en comparación con el uso transitorio de bifosfonatos, el tratamiento durante 5 años o más se asoció con un mayor riesgo de fractura de la diáfisis femoral o subtrocantéreas (odds ratio ajustado, 2,74). Reducción del riesgo de fracturas osteoporóticas típicas producido entre las mujeres con más de 5 años de tratamiento con bisfosfonatos (odds ratio ajustado, 0,76). Entre las 52.595 mujeres con al menos 5 años de tratamiento con bisfosfonatos, una fractura de la diáfisis femoral o subtrocantéreas ocurrió en 71 (0,13%) durante el año siguiente y 117 (0,22%) después de 2 años. “
Los investigadores concluyeron: “Entre las mujeres mayores, el tratamiento con un bifosfonato de más de 5 años se asoció con un mayor riesgo de eje subtrocantéreas o fracturas femorales. Sin embargo, el riesgo absoluto de estas fracturas es baja.
Para el resumen completo, haga click aquí.  El uso de bifosfonatos y el riesgo de fracturas del eje subtrocantéreas o femoral en mujeres mayores. Laura Y. Park-Wyllie, Muhammad M. Mamdani, David N. Juurlink, et al.  JAMA 305 (8) :783-789, 23 de febrero 2011 © 2011 American Medical Association
Sinopsis editado por Dr Paul Schaefer, Toledo, Ohio. Colocado en Global Family Doctor Marzo 2011. Traducido por Dr. César Brandt Toro, CEO WONCA-Iberoamericana-CIMF, Venezuela, Marzo 2011.
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Problemas óseos asociados al uso de bisfosfonatos: ¿evitan o producen fracturas?  Erviti J.  BIT: Volumen 17, número 5. Noviembre – diciembre 209

¿Qué pacientes podrían beneficiarse del tratamiento farmacológico?
Pues parece que pocos, vamos solo estaría claro en prevención secundaria. En prevención primaria, es decir sin fracturas clínicas previas, solo estaría claro en pacientes de elevado riesgo de fractura y edad avanzada. Un dato curioso y que avalaría una postura todavía más restrictiva es comprobar que el consumo de fármacos contra la osteoporosis se ha multiplicado seis veces desde el año 2000 a 2009.
Sin  embargo como muestra un estudio observacional realizado en Galicia la evolución temporal de la tasa de incidencia media de fractura de cadera no se ha modificado en este tiempo
Como concluyen los autores*:
En la actualidad los fármacos disponibles para el tratamiento de la osteoporosis han demostrado eficacia principalmente en población de elevado riesgo de fractura y en la prevención de fracturas vertebrales morfométricas. Sólo el alendronato, risedronato zoledrónico y denosumab han demostrado un beneficio marginal en la prevención de fractura de cadera en pacientes de edad avanzada y fracturas vertebrales previas u otros factores de riesgo clínicos. Por otro lado, es muy importante tener en cuenta que estos fármacos no están exentos de efectos adversos graves, por tanto es necesario reservarlos para pacientes de riesgo basal elevado y evitar exponer a efectos adversos a la población de bajo riesgo en la que los fármacos prácticamente no han mostrado eficacia.
Los estudios realizados recientemente en España concluyen, por un lado, que sólo con alendronato se obtiene una razón coste-utilidad incremental aceptable cuando la mujer inicia el tratamiento con 69 o más años de edad, y por otro, que no se producen variaciones en la curva epidemiológica de la fractura de cadera a pesar del aumento de consumo de fármacos. Por tanto, en España, el elevado consumo de fármacos para la osteoporosis no está justificado por razones de eficacia, seguridad y coste, siendo completamente imprescindible estimar el riesgo absoluto de fractura en los próximos años a la hora de decidir instaurar una terapia farmacológica.

1 comentario:

  1. ESTE DR MIRALLES, NOS DEJA RENDIDOS A SUS PIES....SALUDOS

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