miércoles, 28 de diciembre de 2016

Luto por la muerte de la medicina de cabecera/ Ernesto Barrera

Resumo a continuación el editorial escrito por Herbert L. Fred (1), que  animo a leer completo enhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2676526/

En su cuarta década como profesor de medicina a tiempo completo, empezó a sufrir episodios nocturnos de disnea que cedían espontáneamente en sedestación y fueron aumentando en frecuencia e intensidad. Después del periplo esperable de pruebas y los mejores especialistas a la búsqueda del más grave diagnóstico, la última palabra la tuvo el psiquiatra tras cinco minutos de la entrevista: "Herb, sé cuál es su problema. Estás de luto por la muerte de la medicina de cabecera".
Un diagnóstico certero, que le ayudó a entender el origen de su luto, situándolo en los años previos por las vivencias acumuladas de pérdida de una especie desaparecida: el experto en el diagnóstico clínico, un auténtico "dinosaurio":
"Recuerdo cuando era niño que nuestro médico de familia venía a mi cama de enfermo -día o noche- para examinarme y consolarme. Después de que él había determinado la naturaleza de mi enfermedad, él explicaría su diagnóstico y plan de tratamiento a mi madre. Luego, si su horario lo permitía, se quedaría para comer algo con mis padres. Los domingos, solía pasar a tomar un poco de pollo frito o jugar a las cartas con mi padre. Lo adorábamos, y él nos adoraba"
¿La causa de la extinción? Una nueva forma de práctica de la medicina: el  "tenesmo tecnológico" ("Technologic tenesmus") o el impulso incontrolable de confiar en el último artefacto médico ("gadgetry") para los diagnósticos. Una enfermedad de aparición insidiosa, altamente contagiosa y rápidamente adictiva, asociada al uso de la tecnología para formular, más que para sustanciar, las impresiones clínicas.
La tiranía de la tecnología la asocia a lugares comunes por los que el tenesmo tecnológico puede conducir a una atención inadecuada del paciente. Los describe con tres situaciones asociadas a ejemplos de errores clínicos: 1/ El gadget está roto o no está disponible cuando es necesario, 2/ El gadget está funcionando, pero da resultados normales o no concluyentes, y 3/ El gadget da hallazgos anormales y concluyentes que conducen a un tratamiento injustificado
Una enfermedad paralizante asociada estrechamente al tenesmo es la "hipocompetencia" ("hiposkillia"), un déficit de habilidades clínicas acrecentado por muchos programas de formación que describe así:
"Estos hipocompetentes, sin embargo, se vuelven competentes en una serie de cosas. Aprenden a solicitar todo tipo de pruebas y procedimientos, pero no siempre saben cuándo pedir o cómo interpretarlos. También aprenden a jugar el juego de los números, el tratamiento de un número o algún otro tipo de resultado de la prueba en lugar del paciente a quien pertenece el número o resultado de la prueba. Y, al usar repetidamente tantas pruebas y procedimientos elaborados, estos médicos inevitablemente e involuntariamente adquieren una mentalidad orientada al laboratorio en lugar de una mentalidad orientada al paciente."
Varios son los problemas de la educación médica los que, en su opinión, han determinado este devenir del sistema de salud que, alejándose del paradigma humanista Osleriano, tiende a "tratar primero y diagnosticar más tarde".
Como conclusión y en respuesta a los que le dicen que está anticuado, formula 10 interrogaciones retóricas preguntándose si podrían describir características comunes de los médicos pasados de moda como el:
─¿Nunca evitan o restringen la historia clínica o el examen físico?
─¿Siempre trabajan tan largo y duro como se necesita para asegurar el bienestar de sus pacientes?
─¿Nunca ordenan estudios caros y de alta tecnología cuando hay procedimientos más baratos y más sencillos que pueden proporcionar la información necesaria?
─ ¿Siempre solicitan pruebas para comprobar, no formular, sus impresiones clínicas?
─¿Nunca administran ciegamente múltiples medicamentos en un intento de aliviar cada posible enfermedad?
─¿Utilizan sus mentes, sus cinco facultades sensoriales, y hacen frecuentes viajes a la cabecera para vigilar a sus pacientes gravemente enfermos?
─¿Reconocen que no hacer nada es, a veces, hacer mucho?
─¿Entienden que los pacientes a menudo se recuperan a pesar de lo que hacemos, no como resultado de lo que hacemos?
─¿Reconocen su propia falibilidad y nunca son reacios a decir, "No sé"?
─¿O es porque los médicos pasados de moda consideran un honor y un privilegio practicar la medicina?

Un saludo,
Ernesto Barrera
N.B.: El resumen contiene menos del 25% de las palabras del artículo original y la traducción es libre, así que pido disculpas por los errores que pudiera haber cometido. Creo que, a pesar de los años transcurridos desde su publicación, es una lectura amena que sigue mereciendo la pena.
(1) Fred, Herbert L. The downside of medical progress: the mourning of a medical dinosaur. Texas Heart Institute Journal, 2009, vol. 36, no 1, p. 4.

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