sábado, 2 de julio de 2011

cuanto tiempo los difosfonatos???

¿Cual es la duración máxima que se recomienda en el tratamiento con bifosfonatos en pacientes diagnosticadas de una osteoporosis postmenopaúsica?

Respuesta

Una pregunta clínica, formulada al servicio Preevid en el 2007 (Ver enlace más abajo) y muy relacionada con esta cuestión, establecía en la respuesta  5 años el período recomendado para mantener alendronato , considerando que , en determinados casos, se podía mantener hasta 10 años.
De la actualización de la información, y sin restringirlo a los casos en que la densitometría de seguimiento ha sido normal, destacamos los siguientes documentos:
  • En una guía de práctica clínica publicada en el 2010(1) se recomienda, basado en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor, no prolongar el tratamiento con bisfosfonatos más de 10 años.
  • El sumario de Uptodate(2) comenta que:
    • No hay un consenso claro sobre el tiempo que debe mantenerse el tratamiento con bifosfonatos.
    • Para alendronato y, basados en un ensayo clínico, la suspensión del tratamiento a los 5 años parece razonable; ya que el beneficio de continuar otros 5 años parece marginal y puede incrementar la posibilidad de efectos secundarios. La suspensión a los 5 años ha demostrado que provoca una disminución de la densidad mineral ósea(DMO)  e incrementa los marcadores bioquímicos de intercambio óseo; pero no ha demostrado que suponga un incremento de la incidencia de fracturas.
    • No hay información, derivada de ensayos clínicos, sobre la continuidad de alendronato más de 5 años para mujeres con elevado riesgo de fractura (T-score por debajo de -3,5). En estas mujeres sugieren continuar con alendronato hasta 10 años de terapia.
    • Para risedronato, tampoco hay un consenso sobre el tiempo a mantenerlo. En base a los ensayos clínicos más amplios realizados (seguimiento de tres años) podría ser razonable suspender el tratamiento a los tres años de haberlo iniciado; pero en mujeres de riesgo elevado para fracturas, sugieren mantenerlo durante más tiempo.
    • Podría ser razonable, para algunas mujeres sin riesgo elevado de fracturas, suspender el tratamiento con bifosfonatos a los 5 años y comenzar unas "vacaciones de fármaco". Estas "vacaciones" podrían durar de 1 a 5 años. No hay datos para determinar cuanado comenzar de nuevo el tratamiento. En la práctica clínica  se pueden tener en cuenta la DMO, los marcadores de intercambio óseo y valorar reiniciar los bifosfonatos cuando haya una pérdida importante de la DMO (aproximadamente el 5%) contrastada con al menos dos medidas de DXA, separadas un año. También podrían reiniciarse a los 3 o 5 años de haberlos suspendido, en mujeres que cuando lo tomaron mejoró mucho, y precozmente la DMO, y no presentaron fractura mientras lo estuvieron tomando.
  • Un estudio de casos control, publicado en 2011(3) y anidado en un estudio amplio de cohortes en mujeres de más de 68 años en tratamiento con bifosfonatos, comparó la exposición a los bifosfonatos en 716 mujeres  ingresadas en el hospital por una fractura subtrocantérea o de la diáfisis femoral,  con 3.580 controles, del mismo grupo de edad sin fractura. El uso del bifosfonato durante más de 5 años se asoció a un incremento del riesgo de fractura subtrocántérea o de la diáfisis femoral(odds ratio ajustada de  2,74 con intervalo de confianza al 95% de  1,25 a 6,02).El estudio concluye que, en mujeres mayores, el empleo de bifosfonatos durante más de 5 años se asoció a un incremento del riego de presentar fractura subtrocantérea o de la diáfisis femoral. Sin embargo el riesgo atribuible para estas fracturas fue bajo.
Referencias (3):
  1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/02. [Texto Completo] [Consulta: 28/06/2011]
  2. Rosen HN.Bisphosphonates in the management of osteoporosis in postmenopausal women.This topic last updated: diciembre 29, 2010 In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
  3. Park-Wyllie LY, Mamdani MM, Juurlink DN, Hawker GA, Gunraj N, Austin PC, Whelan DB, Weiler PJ, Laupacis A. Bisphosphonate use and the risk of subtrochanteric or femoral shaft fractures in older women. JAMA. 2011 Feb 23;305(8):783-9. [Resumen] [Consulta: 28/06/2011]

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