La Tabla de riesgo cardiovascular del Estudio ADVANCE, una nueva manera de predecir el riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2
La Tabla de riesgo cardiovascular del Estudio ADVANCE, una nueva manera de predecir el riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2. Por Jose Manuel Millaruelo
La enfermedad cardiovascular, sigue siendo, a pesar de la mejoría en las tendencias de las dos últimas décadas, un aspecto importante en el manejo de la diabetes por su elevada morbimortalidad.
De la misma manera las evidencias son contundentes, desde los resultados del metaanalisis de Bulugahapitiya, confirmados en nuestro país por el estudio de Cano y cols (Gedaps Cat-Regicor), en el sentido de la necesidad de manejar la diabetes con el criterio de prevención primaria en una situación de riesgo cardiovascular elevado y no, de manera automática, como tributaria de prevención secundaria en todos los casos. Opiniones contrarias son más interesadas que científicas.
En este sentido la utilización de tablas de riesgo cardiovascular es útil y necesaria para estratificar el riesgo, pudiéndose utilizar varias de las que tenemos disponibles (Risk engine UKPDS, Regicor, Framingham,…) Pero todas ellas presentan problemas de supra ó infraestimación del riesgo y todas comparten la escasa capacidad predictiva a nivel individual.
Utilizando la base de datos del estudio ADVANCE, el mayor de los realizados en población diabética, se ha publicado un modelo de predicción de riesgo cardiovascular. Aunque comparte algunos problemas con otros modelos, encontramos como puntos fuertes el hecho de su realización en población exclusivamente diabética, la población es multinacional lo que favorece la validez externa del mismo, la proporción por sexos es menos dispar que en otros (en que las mujeres están claramente infrarrepresentadas) y los pacientes son estudiados en estos últimos años y sus tratamientos en relación a las propuestas de las guías de práctica clínica vigentes en este momento.
Sus resultados se han aplicado al estudio Diabhycar, por sus similitudes en cuanto a contemporaneidad y multinacionalidad, para garantizar la validez externa. Algunos problemas serán comentados al final.
Durante los 4.5 años de seguimientos, se produjeron 473 eventos cardiovasculares mayores en los 7168 pacientes que no tenían enfermedad cardiovascular previa del total de 11.140 participantes en el estudio ADVANCE, y 183 eventos en los 1836 pacientes cuyos datos pudieron completarse de los 3711 que no presentaban enfermedad cardiovascular del total de 4912 pacientes incluidos en el estudio.
Se valoraron la edad al diagnostico, duración de la diabetes, sexo, presión de pulso, hipertensión tratada, fibrilación auricular, retinopatía, hemoglobina glucosilada, microalbuminuria, colesterol no HDL y ratio colesterol total/HDL colesterol. Con ello se consiguieron unos coeficientes beta que permitieron construir el modelo final, asignando a cada uno de ellos un distinto peso estadístico.
Se consiguió una aceptable discriminación con un c.statistic de 0.70, similar por cierto al del estudio Diabhycar que fue de 0.69.
Basados en un corte del 8% de riesgo a 4 años, equivalente a 14 puntos en el modelo, pudieron identificarse un 22% de pacientes en los que ocurrieron el 48% de los eventos, mientras que en el Diabhycar un 39% de los pacientes identificados sufrieron el 66% de eventos.
Sería importante conocer esos datos con distintos puntos de corte, que en este momento no son accesibles, y validar este modelo en población española para poder valorar su utilidad con el máximo rigor y fiabilidad.
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