esguince y tromboprofilaxis desde blog amigo previmed

Indicación del uso de heparinas de bajo peso molecular en afecciones traumatológicas menores como prevención de trombosis venosa profunda.¿Están indicadas en lesiones traumatológicas menores, como esguinces de tobillo tratados tanto con inmovilización escayolada o sin ella, del pie lesionado, en pacientes, independientemente de la edad, no encamados?. ¿Tipo de heparina indicada, dosis, tiempo?.

Incluida en el banco de preguntas [31/12/2011]
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Respuesta

No hemos encontrado ensayos clínicos aleatorizados (ECAS), que analicen el beneficio de anticoagular con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en el subgrupo de pacientes diagnosticados de un esguince de tobillo no quirúrgico, y con una inmovilización de la zona afectada. Hay numerosos ECAS y revisiones sistemáticas en los que se evalúa el efecto de la HBPM tras inmovilización de la pierna por diferentes motivos -la mayoría fracturas del tobillo o de metatarso, o roturas del tendón de aquiles - con resultados contradictorios y con gran variabilidad en la forma de establecer el diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP). Las guías de práctica clínica revisadas no recomiendan la profilaxis con HBPM en este tipo de pacientes.

El ensayo clínico en el que se incluyen una mayor proporción de pacientes diagnosticados de esguince de tobillo (Grado II y/o III) fue publicado en 1995(1), pero no realiza un análisis de este grupo de pacientes. 339 pacientes ambulatorios con una inmovilización de la pierna tras un traumatismo fueron distribuidos al azar en un grupo control, sin tratamiento, y un grupo con tratamiento con HBPM. La incidencia de TVP asintomática fué, en el grupo control, del 0% y en el de profilaxis del 4,3% , con diferencias estadísticamente significativas. El ensayo fue abierto, con un seguimiento inadecuado (más del 20% de pérdidas) y con una muy baja calidad metodológica.

En un sumario de evidencia, actualizado en agosto del 2011(2), se plantean explorar la predicción del riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes ambulatorios en los que se produce una inmovilización tras un traumatismo en la pierna.Tras revisar los cuatro estudios que identifican como relevantes concluyen que: tener más de 50 años, una inmovilización rígida, hacer reposo sin apoyar el pie y haber presentado un traumatismo grave (fractura o rotura completa de tendón) suponene un factor de riesgo (con una OR de 1,8 para presentar una TVP). Concluyen que si se está presente alguno de estos factores debería considerarse al paciente de riesgo elevado y valorar la profilaxis con heparina.

Un metaanálisis publicado en el 2008(2) incluyó 6 ECA y 1456 pacientes con inmovilización de la pierna por fractura o rotura de tendones. Comparado con placebo, o no tratamiento, informa de una reducción estadísticamente significativa del número de trombosis venosas profundas asintomáticas respecto al grupo de tratamiento con HBPM (RR de 0,58 con un intervalo de confianza al 95% de 0,39 a 0,86; P = 0.006). La mayoría de los estudios emplearon flebografía para establecer el diagnóstico y otros ecografía con confirmación flebográfica. El resumen de esta revisión en la base de datos DARE informa de la alta calidad metodológica de la revisión y de que las conclusiones de los autores probablemente sean fiables(3).

La revisión sistemática, con un enfoque muy similar, de la Biblioteca Cochrane publicada en el 2008(4) incluyó 6 ECAS y 1490 pacientes. El número de trombosis venosa profunda, sintomáticas y asintomáticas, fue significativamente inferior en los pacientes que recibieron inyecciones subcutáneas de HBPM todos los días durante la inmovilización (OR de 0,49; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,34 a 0,72). Se observaron resultados comparables en las siguientes subcategorías: pacientes que se sometieron a cirugía, pacientes que recibieron tratamiento poco intervencionista, pacientes con fracturas, pacientes con lesiones de las partes blandas, y pacientes con yesos por debajo de la rodilla. Los autores concluyen que el uso de HBPM en pacientes ambulatorios reduce de forma significativa el tromboembolismo venoso cuando se necesita inmovilización de la pierna.

Otra revisión sistemática del 2009 (6) que incluyó 5 ensayos no llega, sin embargo, a las mismas conclusiones que las dos previas. No encuentra diferencias estadísticamente significativas en las trombosis venosas asintomáticas cuando la inmovilización se produce por debajo de la rodilla, o solo en la zona del pie. Informa que el número de TVP sintomáticas es muy bajo y estima que sería necesario tratar a 150 pacientes con HBPM para prevenir una TVP sintomática. Concluye que la incidencia de TVP sintomática parece demasiada baja para justificar el empleo rutinario de la profilaxis con HBPM.

Un ECA posterior a estas revisiones sistemáticas(7) incluyó 238 pacientes con una fractura por debajo de la rodilla. No encontraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de TVP asintomática entre el grupo tratado con placebo y el de HBPM (12,6% vs 8,7% p = 0.22). Proponen un ensayo multicéntrico con una muestra mucho mayor, ya que la falta de diferencia podría deberse al número pequeño de pacientes incluidos.

En las guías de práctica clínica revisadas no se ha encontrado la recomendación de anticoagular en este perfil de pacientes:

Una sobre traumatismos del pie y tobillo del 2011 (8) no recomienda, en el tratamiento del esguince de tobillo, el empleo de HBPM.
La de prevención de la trombosis venosa de la ACCPP(9) indica que los traumatismos aislados en la pierna, por debajo de la rodilla, no requieren anticoagulación; estando indicada la deambulación precoz.
La guía escocesa de prevención de TVP (10) indica que la evidencia sobre la eficacia de la profilaxis con HBPM en procedimientos ortopédicos no graves en miembros inferiores, es débil. Refiere ensayos clínicos que no han demostrado un efecto en reducir la incidencia de TVP y cuestiona las conclusiones de la revisión de la Cochrane(4) por la heterogeneidad de los estudios incluidos. Basado en el consenso de los autores, recomienda que se evalúe la profilaxis con heparina en pacientes sometidos a intervenciones o procedimientos poco invasivos y con inmovilización de la pierna, sobre todo cuando la inmovilización vaya a ser prolongada. Se deberá tener en cuenta el riesgo individual de TVP y el de sangrado. Deberá considerarse la profilaxis con HBPM en pacientes con riesgo más elevado, por ejemplo en los que haya antecedentes de TVP previos.

Aunque no es objeto de la pregunta merecería la pena cuestionar, en estos pacientes, si la inmovilización de la pierna es el tratamiento mas aconsejable. El sumario de Best Practice sobre esguince de tobillo(11) califica al tratamiento con vendaje funcional, con movilización precoz, como claramente beneficioso y que presenta ventajas - comparado con la inmovilización- a corto y a medio plazo, en la reducción de la inflamación, del dolor y en la satisfacción del paciente.
Referencias (11):

Kock HJ, Schmit-Neuerburg KP, Hanke J, Rudofsky G, Hirche H. Thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg. Lancet. 1995 Aug 19;346(8973):459-61 [Resumen] [Consulta: 30/12/2011]
Horner D. Evidence exists to guide thromboembolic prophylaxis in ambulatory patients with temporary lower limb immobilisation.Best Bets.Best Evidence Topics. August 2011. [Texto Completo] [Consulta: 28/12/2011]
Ettema HB, Kollen BJ, Verheyen CC, Büller HR. Prevention of venous thromboembolism in patients with immobilization of the lower extremities: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Thromb Haemost. 2008 Jul;6(7):1093-8. [Resumen] [Consulta: 28/12/2011]
Prevention of venous thromboembolism in patients with immobilization of the lower extremities: a meta-analysis of randomized controlled trials.[12008104967 ]. Database of Abstracts of Reviews of Effects, available http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/ [29/12/2011]. Abstract of Ettema H B, Kollen B J, Verheyen C C, Buller H R. Prevention of venous thromboembolism in patients with immobilization of the lower extremities: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2008; 6(7): 1093-1098 [Texto Completo] [Consulta: 30/12/2011]
Testroote Mark, Stigter Willem, de Visser Dianne C, Janzing Heinrich. Heparina de bajo peso molecular para la prevención de la tromboembolia venosa en pacientes con piernas inmovilizadas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Texto Completo] [Consulta: 28/12/2011]
Metz R, Verleisdonk EM, van der Heijden GJ.Insufficient Evidence for Routine Use of Thromboprophylaxis in Ambulatory Patients with an Isolated Lower Leg Injury Requiring Immobilization: Results of a Meta-Analysis. European Journal of Trauma and Emergency Surgery . 2009. 35(2): 169-175, [Resumen] [Consulta: 30/12/2011]
Goel DP, Buckley R, deVries G, Abelseth G, Ni A, Gray R. Prophylaxis of deep-vein thrombosis in fractures below the knee: a prospective randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br. 2009 Mar;91(3):388-94. [Resumen] [Consulta: 30/12/2011]
Work Loss Data Institute. Ankle & foot (acute & chronic). Encinitas (CA): Work Loss Data Institute; 2011. [Resumen] [Consulta: 28/12/2011]
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. December 2010 [Texto Completo] [Consulta: 30/12/2011]
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008 Jun;133(6 Suppl):381S-453S. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 30/12/2011]
Struijs PA, Kerkhoffs GM. Ankle Sprain.(based on November 2009 search). Best Practice.(Consultado en www.bestpractice.bmj.com el 28 /12/2011).

Estas referencias son del tipo:

Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 3 referencias
Ensayos clínicos: 2 referencias
Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
Consenso de profesionales: 0 referencia
Guías de práctica clínica: 3 referencias
Sumario de evidencia: 2 referencias
Sinopsis de síntesis de evidencias: 1 referencia
Información para pacientes: 0 referencia

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