Abstract
Evidence linking electronic health record (EHR) adoption to better care is mixed. More nuanced measures of adoption, particularly those that capture the common incremental approach of adding functions over time in US hospitals, could help elucidate the relationship between adoption and outcomes. We used data for the period 2008–13 to assess the relationship between EHR adoption and thirty-day mortality rates. We found that baseline adoption was associated with a 0.11-percentage-point higher rate per function. Over time, maturation of the baseline functions was associated with a 0.09-percentage-point reduction in mortality rate per year per function. Each new function adopted in the study period was associated with a 0.21-percentage-point reduction in mortality rate per year per function. We observed effect modification based on size and teaching status, with small and nonteaching hospitals realizing greater gains. These findings suggest that national investment in hospital EHRs should yield improvements in mortality rates, but achieving them will take time.
El Colegio Oficial de Médicos de Granada no es ninguna organización talibana; más bien al contrario, se caracteriza por una extrema prudencia a la hora de posicionarse, siendo muy cuidadosa cuando se trata de valorar las diversas propuestas y estrategias del Servicio Andaluz de Salud, y por ende de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
La emisión de un comunicado de estas características por parte de una institución tan conservadora implica dos consecuencias importantes: la primera es que las informaciones referentes a ofertar plazas de medicina familiar y comunitaria a profesionales que no lo son, no es un rumor sino un hecho. La segunda, que a diferencia del resto de sociedades científicas de Atención Primaria, que mantienen su habitual política de no herir ninguna sensibilidad, el Colegio de Médicos de Granada ha considerado que esta medida rebasa ya las líneas rojas, mereciendo una denuncia explícita, lo que no es poco en una organización de estas caracteristicas.
Todo lo que señala el comunicado del Colegio de Médicos es cierto: el Real Decreto 931/1995 no es un decreto cualquiera. Por primera vez, y de forma definitiva, la citada norma establecía que para poder ejercer en Atención Primaria como médico no bastaba simplemente con haber acabado los estudios de grado y registrarse como colegiado en el colegio correspondiente, sin más competencia que la buena voluntad y el entusiasmo. Para poder trabajar allí se exigía, a partir de entonces, haber realizado la especialidad que había sido incluida en el sistema MIR para poder disponer de médicos de Atención Primaria adecuadamente cualificados, tan competentes en lo suyo como cualquier otro especialista hospitalario. Aunque una norma así pueda parecer algo lógico e imprescindible hoy, no estaba tan claro entonces: grupos de presión ,sociedades científicas y partidos políticos ( de manera especial el Partido Popular de entonces) fueron especialmente beligerantes en que eso no fuera así.
Por supuesto contratar a recién graduados como médicos de familia (en el caso de que esto llegara a producirse) supone violentar e incumplir la ley. Por supuesto supone privar a la ciudadanía (a la que tanto se invoca) de los servicios a los que legítimamente tienen derecho, con la calidad que debería exigirse. Por supuesto supone además una monumental maniobra de engaño, al darles el gato de un recién egresado por la liebre de un especialista.
Pero quizá peor por todo eso es el mensaje subyacente a una decisión así: como también señala acertadamente el comunicado del Colegio de Médicos de Granada una medida de estas características sería inimaginable si hablamos de cualquier otra especialidad médica: nadie osaría cubrir los turnos de urgencia hospitalaria en verano en cirugía general, con médicos recién acabados en sus estudios de grado, aunque en su título figure escrito que son licenciados en medicina y "cirugía"; nadie pondría a ninguno de ellos a tomar decisiones sobre pacientes con linfoma en servicios de hematología, ni a ajustar la medicación de psicóticos en servicios de salud mental. En Atención Primaria sí es posible: al fin y al cabo y a pesar de los 40 años del aniversario de Alma Ata,otros tantos años de formación de especialistas, y las loas a nuestra reforma de la Atención primaria (de las mejores del mundo),la realidad sigue siendo cada vez más similar a la que existía hace 40 años, cuando no se necesitaba formación alguna para colocarse ante las muchedumbres en un ambulatorio. Subyace la idea de que lo que se hace ahí, en la consulta de atención primaria, lo puede hacer casi cualquiera. Como decía el Gordo en la Casa de Dios de Shem, basta con "acicalar y largar", que para atender los verdaderos problemas de la gente siempre queda el comodín del público de derivar a urgencias. Una muestra más de la podredumbre de la madera muerta.
Sin duda alguna la situación a la que se enfrenta un gestor sanitario ante la necesidad de cubrir vacantes sin encontrar médicos cualificados dispuestos a ello, es complicada. Pero la alternativa debería estar en resolver de una vez los problemas de fondo de la Atención primaria, incluida la incapacidad de ofrecer una alternativa estable, digna e ilusionante a los especialistas en medicina familiar y de comunidad que acaban su formación. Y no en optar por devaluaciones continuadas del sistema. Porque los atajos a veces acaban en barrancos.
Amparo Tolosa, Genética Médica News
Nuestro genoma contiene información relevante para la salud. Imagen: Rubén Megía. Genética Médica News.
Anna es islandesa, tiene 30 años y es portadora de una variante genética que aumenta en gran medida su riesgo a desarrollar un cáncer de mama. También tiene una hija de 5 años a la que podría haber transmitido la mutación. Pero no lo sabe. Y quizás no lo sepa hasta que sea tarde. Quien podría averiguarlo en cuestión de minutos, o al menos así lo afirma, es deCODE genetics, empresa biotecnológica que hace unos años analizó el genoma de más de un tercio de la población de adultos de Islandia con el objetivo de estudiar los factores genéticos que intervienen en el desarrollo de enfermedades. Pero no puede porque no está autorizada.
La Anna de la que hablamos es hipotética, pero bien podría ser real y una de las 2.400 personas portadoras de mutaciones patológicas en los genes BRCA que deCODE genetics afirma que podría detectar con poco más que pulsar un par de botones.
Una población entera como laboratorio de genómica
Islandia es una población muy homogénea a nivel genético y dispone de buenos registros clínicos desde hace décadas, por lo que constituye una buena fuente para estudiar la influencia de los factores genéticos en diversos aspectos de la salud. Kari Stefánsson, investigador islandés y fundador de deCODE genetics lo sabe bien. Cuando hace unos años, el Gobierno de Islandia decidió elaborar una base de datos clínicos y genéticos nacional, deCODE genetics se convirtió en depositaria y guardiana de toda esta información, así como en una de las principales potencias de la investigación genómica.
Desde entonces, los datos proporcionados por la población islandesa han permitido la identificación de factores genéticos relacionados con la osteoporosis, la diabetes tipo 2 o la enfermedad coronaria, entre otras enfermedades. Estos resultados pueden mejorar el diagnóstico y tratamiento de muchas personas. Sin embargo, la recopilación de los datos genómicos no ha estado exenta de controversias.
Carlos María Romeo Casabona, Catedrático de Derecho Penal en la Universidad del País Vasco y especialista en Derecho y Genoma Humano recuerda que, en su momento, la decisión del Gobierno de Islandia de elaborar un archivo de la salud de la población al completo fue muy criticada. "Por una parte, la participación en el proyecto, con la cesión de datos médicos y realización de pruebas genéticas había sido decidida por el Gobierno, sin el consentimiento de los ciudadanos", comenta Romeo. Así, a menos que una persona expresara su negativa, su información sería incluida en la base de datos. Este procedimiento sorprendió mucho, ya que es opuesto a los protocolos habituales, en los que para poder ceder la información es necesario firmar un consentimiento informado.
Por otra parte, el gobierno islandés cedió la licencia de recopilar los datos y elaborar el registro a deCODE genetics, una firma privada registrada en EE.UU. con centro de operaciones localizado en Islandia. Los datos clínicos y genéticos de miles de islandeses quedaban así en manos de una empresa extranjera, lo que fue muy mal recibido, señala Romeo Casabona. Además, el parlamento islandés aprobó que deCODE genetics mantuviera y comercializara los datos obtenidos durante 12 años, durante los cuales el acceso a los datos por parte de otros investigadores o clínicos estuvo condicionado a la voluntad de la empresa.
La estructura genética homogénea de la población de Islandia, unido a los registros clínicos y archivos genealógicos hacen que sea una población idónea para estudiar la influencia de los factores genéticos en las enfermedades. Imagen: Tim Wright, vía Unsplash.
Las quejas a la política seguida con la obtención y utilización de los datos aumentaron cuando la empresa Hoffmann-La Roche pagó 200 millones de dólares para utilizar la base de datos de deCODE Genetics con el objetivo de desarrollar fármacos.
Finalmente, la estrategia de "consentimiento por defecto" con la que se habían obtenido los datos genéticos y clínicos de gran parte de la población islandesa fue declarada no constitucional en 2003, cuando el Tribunal Supremo de Islandia falló a favor de una mujer que había denunciado la inclusión de los registros médicos de su padre en la base de datos.
DeCODE genetics se vio impulsada a cambiar su método para obtener genomas con los que investigar. La empresa comenzó entonces a solicitar directamente a los islandeses su participación voluntaria con el objetivo de acelerar la investigación y conocimiento de las enfermedades hereditarias. Desde entonces, pasando por una declaración en quiebra de la empresa y su posterior adquisición por parte de Amgen, deCODE Genetics ha recopilado decenas de miles de genomas que, acompañados de historiales clínicos y kilómetros de documentos genealógicos, han proporcionado una detallada fotografía de la población islandesa y una cantidad importante de conocimientos sobre el genoma de toda nuestra especie. Además, en sus bases de datos codificadas se esconde información que podría ser relevante para la salud de muchos de los que cedieron su ADN a la ciencia.
Los obstáculos a los que se enfrenta deCODE genetics para informar
deCode genectics no puede identificar a ninguna de las aproximadamente 2.400 personas de su base de datos genómicos que son portadoras de variantes genéticas en el gen BRCA1 ni informarlas sobre el riesgo a su salud porque no dispone de la autorización para hacerlo.
Al inicio del proyecto Islandia decidió que en la base de datos de salud de su población no pudiera ser identificada ninguna persona. Durante la obtención de los datos se llevaron a cabo diversos protocolos para garantizar que la información estuviera encriptada y se mantuviera el anonimato de los participantes. Las personas que proporcionaron muestras para analizar su ADN sabían que no serían contactadas y que el objetivo del análisis de los datos no era proporcionar asesoramiento genético o información a los participantes, sino utilizarlos con fines puramente de investigación.
Por esta razón, las agencias reguladoras han negado a deCODE genetics la decodificación de los datos o la notificación de información genética relevante a las personas portadoras de cambios genéticos de riesgo para la salud.
La cosa se complica más todavía si se tiene en cuenta que deCODE genétics afirma poder identificar a prácticamente toda la población de Islandia, incluso si no han proporcionado su información genómica. Si se combinan los datos genómicos disponibles y las tablas genealógicas es posible (en teoría) estimar una parte importante del genoma de aquellos que no han participado pero son familiares de otros que sí. Y por tanto, evaluar si tienen riesgo genético aumentado a desarrollar ciertas enfermedades.
Kari Steffánson CEO en deCODE genetics. Imagen: deCODE genetics.
"Podríamos salvar a estas personas de morir de forma prematura, pero no lo hacemos porque como sociedad no nos hemos puesto de acuerdo para hacerlo," manifestaba Stefánsson a Technology Reviews, tras la publicación de una de las radiografías genómicas de Islandia. "Yo personalmente creo que no salvar a las personas con estas mutaciones es un crimen. Es un riesgo enorme para un número elevado de personas."
El comité creado por el Ministerio de Bienestar islandés para evaluar si podrían existir beneficios médicos en la comunicación de hallazgos inesperados a las personas incluidas en la base de datos nacional ha fallado en contra de compartir de forma automática la información genética relevante para la salud. Considera que compartir esta información no sería respetuoso para todas aquellas personas que no desean saber. Sin embargo, sí acepta que las personas que quieran disponer de esta información puedan acceder a ella.
La respuesta de Stefánsson, que se ha convertido en una figura muy polémica y ha sido incluso acusado en ocasiones de presionar a las fuerzas políticas de Islandia para crear la base de datos de salud nacional y ceder los derechos sobre su utilización a su propia empresa, no se ha hecho esperar. Ha creado una web en la que aquellas mujeres que facilitaron su genoma y quieran conocer si son portadoras de variantes BRCA1 puedan obtener esta información. La web será supervisada por el gobierno y las interesadas deberán acceder mediante identificación electrónica.
"Hay una tradición en la sociedad americana y la sociedad islandesa de salvar a las personas que están en una situación de riesgo vital, sin pedirles un consentimiento informado", declaraba el pasado junio Stefánsson a Mc Clatchy. "¿Debería haber una norma diferente si el peligro es debido a un gen mutado?"
El derecho a no saber frente a la responsabilidad de informar
Casos como el de Islandia plantean de forma inmediata si el derecho a no saber prevalece ante la comunicación de información importante para la salud o, visto desde el lado opuesto, si la responsabilidad de informar puede vulnerar la libertad de una persona para decidir que no quiere saber.
¿Qué dice la ley al respecto? Según la Ley de Autonomía del Paciente de 2002, "Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad". Igualmente la Ley de Investigación Biomédica de 2007 señala que debe respetarse el derecho de la persona a decidir que no se le comuniquen los datos genéticos o de carácter personal obtenidos durante una investigación biomédica, incluidos los descubrimientos inesperados que se pudieran producir. En esta ley se indica también que "cuando esta información, según criterio del médico responsable, sea necesaria para evitar un grave perjuicio para su salud o la de sus familiares biológicos, se informará a un familiar próximo o a un representante, previa consulta del comité asistencial si lo hubiera. En todo caso, la comunicación se limitará exclusivamente a los datos necesarios para estas finalidades".
"El momento más adecuado para preguntar a una persona si desea ser informada de posibles hallazgos inesperados es antes de tomar la muestra", señala el profesor Romeo Casabona. "No obstante, si no se hace una previsión previa antes, en el caso de una amenaza grave a la salud, se podría informar. Otra cosa es que exista obligación".
deCODE genétics afirma poder identificar a prácticamente toda la población de Islandia. Imagen: Yanapi Senaud vía Unsplash.
Laboratorios genómicos a gran escala para mejorar la medicina de precisión
Para poder proporcionar resultados significativos los estudios genómicos necesitan analizar miles de genomas. En este caso, se aplica el conocido dicho de "un grano no hace granero, pero ayuda al compañero" y cuántos más genomas son analizados, mayor resolución se puede obtener para identificar los factores genéticos que intervienen en los diferentes rasgos humanos.
Con su base de datos de salud y los problemas relacionados con el acceso a los datos o la responsabilidad de informar, Islandia ha sentado las bases de los futuros proyectos genómicos de otros países y los protocolos que sería aconsejable seguir.
Por ejemplo, en 2012 Reino Unido inició el Proyecto 100.000 Genomas, dirigido por Genomics England una empresa creada y mantenida por el Departamento de Salud del país. En el proyecto, en el que participan pacientes con enfermedades raras o cáncer y sus familiares, tiene como objetivo principal mejorar el conocimiento de estas patologías, así como desarrollar la medicina genómica. Los participantes del proyecto deben rellenar consentimientos informados aprobados por el comité ético del Sistema Nacional de Salud y la información relevante para los pacientes o participantes será proporcionada a sus responsables médicos.
Otro ejemplo es All of Us, el último programa del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos de América. Este audaz proyecto planea combinar la información relativa a la salud y los datos genómicos de un millón de personas para mejorar el conocimiento acerca del efecto de los factores genéticos o ambientales en el desarrollo de enfermedades, identificar marcadores de riesgo para las diferentes enfermedades y mejorar la medicina de precisión, entre otros. A cambio de aportar diferentes muestras biológicas y datos sobre la salud, los participantes decidirán cuánta información desean recibir al respecto. El programa está en fase de reclutamiento de participantes de edad adulta, pero también planea incorporar información de niños en el futuro, lo que sin duda planteará nuevas cuestiones éticas y legales. En cualquier caso, la envergadura del proyecto, similar al Proyecto Genoma Humano, promete grandes descubrimientos en el campo de la medicina genómica.
"El programa de investigación All of Us es una oportunidad para que las personas con todos los estilos de vida puedan ser representadas en investigación y dirigir la siguiente era de la medicina", señala Francis S. Collins, director del Instituto Nacional de Salud de EE.UU. "Ahora es el momento de transformar cómo hacemos investigación – con los participantes como asociados- para arrojar nueva luz sobre cómo permanecer sanos y cómo manejar la enfermedad de forma más personalizada."
La era de la genómica ha traído consigo nuevos retos, no solo para resolver cuestiones importantes sobre el desarrollo de las enfermedades humanas, sino también para asegurar que la investigación y recopilación de los valiosos datos genómicos se lleva a cabo de forma apropiada. Con cada nuevo proyecto o programa a gran escala se van perfilando las necesidades y responsabilidades de los diferentes participantes: los investigadores, los responsables de los datos e incluso aquellas personas que donan su genoma en aras de un bien común.
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BACKGROUND: Gluteus medius/minimus tendinopathy is a common cause of lateral hip pain or greater trochanteric pain syndrome.
HYPOTHESIS: There would be no difference in the modified Harris Hip Score (mHHS) between a single platelet-rich plasma (PRP) injection compared with a corticosteroid injection in the treatment of gluteal tendinopathy.
STUDY DESIGN: Randomized controlled trial; Level of evidence, 1.
METHODS: There were 228 consecutive patients referred with gluteal tendinopathy who were screened to enroll 80 participants; 148 were excluded (refusal: n = 42; previous surgery or sciatica: n = 50; osteoarthritis, n = 17; full-thickness tendon tear, n = 17; other: n = 22). Participants were randomized (1:1) to receive either a blinded glucocorticoid or PRP injection intratendinously under ultrasound guidance. A pain and functional assessment was performed using the mHHS questionnaire at 0, 2, 6, and 12 weeks and the patient acceptable symptom state (PASS) and minimal clinically important difference (MCID) at 12 weeks.
RESULTS: Participants had a mean age of 60 years, a ratio of female to male of 9:1, and mean duration of symptoms of >14 months. Pain and function measured by the mean mHHS showed no difference at 2 weeks (corticosteroid: 66.95 ± 15.14 vs PRP: 65.23 ± 11.60) or 6 weeks (corticosteroid: 69.51 ± 14.78 vs PRP: 68.79 ± 13.33). The mean mHHS was significantly improved at 12 weeks in the PRP group (74.05 ± 13.92) compared with the corticosteroid group (67.13 ± 16.04) ( P = .048). The proportion of participants who achieved an outcome score of ≥74 at 12 weeks was 17 of 37 (45.9%) in the corticosteroid group and 25 of 39 (64.1%) in the PRP group. The proportion of participants who achieved the MCID of more than 8 points at 12 weeks was 21 of 37 (56.7%) in the corticosteroid group and 32 of 39 (82%) in the PRP group ( P = .016).
CONCLUSION: Patients with chronic gluteal tendinopathy >4 months, diagnosed with both clinical and radiological examinations, achieved greater clinical improvement at 12 weeks when treated with a single PRP injection than those treated with a single corticosteroid injection. Registration: ACTRN12613000677707 (Australian New Zealand Clinical Trials Registry).
Alzheimer's disease is the most common cause of dementia in older people. One approach to symptomatic treatment of Alzheimer's disease is to enhance cholinergic neurotransmission in the brain by blocking the action of the enzyme responsible for the breakdown of the neurotransmitter acetylcholine. This can be done by a group of drugs known as cholinesterase inhibitors. Donepezil is a cholinesterase inhibitor.
This review is an updated version of a review first published in 1998.
To assess the clinical efficacy and safety of donepezil in people with mild, moderate or severe dementia due to Alzheimer's disease; to compare the efficacy and safety of different doses of donepezil; and to assess the effect of donepezil on healthcare resource use and costs.
We searched Cochrane Dementia and Cognitive Improvement's Specialized Register, MEDLINE, Embase, PsycINFO and a number of other sources on 20 May 2017 to ensure that the search was as comprehensive and up-to-date as possible. In addition, we contacted members of the Donepezil Study Group and Eisai Inc.
We included all double-blind, randomised controlled trials in which treatment with donepezil was administered to people with mild, moderate or severe dementia due to Alzheimer's disease for 12 weeks or more and its effects compared with those of placebo in a parallel group of patients, or where two different doses of donepezil were compared.
One reviewer (JSB) extracted data on cognitive function, activities of daily living, behavioural symptoms, global clinical state, quality of life, adverse events, deaths and healthcare resource costs. Where appropriate and possible, we estimated pooled treatment effects. We used GRADE methods to assess the quality of the evidence for each outcome.
Thirty studies involving 8257 participants met the inclusion criteria of the review, of which 28 studies reported results in sufficient detail for the meta-analyses. Most studies were of six months' duration or less. Only one small trial lasted 52 weeks. The studies tested mainly donepezil capsules at a dose of 5 mg/day or 10 mg/day. Two studies tested a slow-release oral formulation that delivered 23 mg/day. Participants in 21 studies had mild to moderate disease, in five studies moderate to severe, and in four severe disease. Seventeen studies were industry funded or sponsored, four studies were funded independently of industry and for nine studies there was no information on source of funding.
Our main analysis compared the safety and efficacy of donepezil 10 mg/day with placebo at 24 to 26 weeks of treatment. Thirteen studies contributed data from 3396 participants to this analysis. Eleven of these studies were multicentre studies. Seven studies recruited patients with mild to moderate Alzheimer's disease, two with moderate to severe, and four with severe Alzheimer's disease, with a mean age of about 75 years. Almost all evidence was of moderate quality, downgraded due to study limitations.
After 26 weeks of treatment, donepezil compared with placebo was associated with better outcomes for cognitive function measured with the Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive (ADAS-Cog, range 0 to 70) (mean difference (MD) -2.67, 95% confidence interval (CI) -3.31 to -2.02, 1130 participants, 5 studies), the Mini-Mental State Examination (MMSE) score (MD 1.05, 95% CI 0.73 to 1.37, 1757 participants, 7 studies) and the Severe Impairment Battery (SIB, range 0 to 100) (MD 5.92, 95% CI 4.53 to 7.31, 1348 participants, 5 studies). Donepezil was also associated with better function measured with the Alzheimer's Disease Cooperative Study activities of daily living score for severe Alzheimer's disease (ADCS-ADL-sev) (MD 1.03, 95% CI 0.21 to 1.85, 733 participants, 3 studies). A higher proportion of participants treated with donepezil experienced improvement on the clinician-rated global impression of change scale (odds ratio (OR) 1.92, 95% CI 1.54 to 2.39, 1674 participants, 6 studies). There was no difference between donepezil and placebo for behavioural symptoms measured by the Neuropsychiatric Inventory (NPI) (MD -1.62, 95% CI -3.43 to 0.19, 1035 participants, 4 studies) or by the Behavioural Pathology in Alzheimer's Disease (BEHAVE-AD) scale (MD 0.4, 95% CI -1.28 to 2.08, 194 participants, 1 study). There was also no difference between donepezil and placebo for Quality of Life (QoL) (MD -2.79, 95% CI -8.15 to 2.56, 815 participants, 2 studies).
Participants receiving donepezil were more likely to withdraw from the studies before the end of treatment (24% versus 20%, OR 1.25, 95% CI 1.05 to 1.50, 2846 participants, 12 studies) or to experience an adverse event during the studies (72% vs 65%, OR 1.59, 95% 1.31 to 1.95, 2500 participants, 10 studies).
There was no evidence of a difference between donepezil and placebo for patient total healthcare resource utilisation.
Three studies compared donepezil 10 mg/day to donepezil 5 mg/day over 26 weeks. The 5 mg dose was associated with slightly worse cognitive function on the ADAS-Cog, but not on the MMSE or SIB, with slightly better QoL and with fewer adverse events and withdrawals from treatment. Two studies compared donepezil 10 mg/day to donepezil 23 mg/day. There were no differences on efficacy outcomes, but fewer participants on 10 mg/day experienced adverse events or withdrew from treatment.
There is moderate-quality evidence that people with mild, moderate or severe dementia due to Alzheimer's disease treated for periods of 12 or 24 weeks with donepezil experience small benefits in cognitive function, activities of daily living and clinician-rated global clinical state. There is some evidence that use of donepezil is neither more nor less expensive compared with placebo when assessing total healthcare resource costs. Benefits on 23 mg/day were no greater than on 10 mg/day, and benefits on the 10 mg/day dose were marginally larger than on the 5 mg/day dose, but the rates of withdrawal and of adverse events before end of treatment were higher the higher the dose.
Donepezil for people with dementia due to Alzheimer's disease
Review question
What effects (benefits or harms) does donepezil have on people with dementia due to Alzheimer's disease?
Background
Alzheimer's disease is the most common cause of dementia. As the disease progresses, people lose the ability to remember, communicate, think clearly and perform the activities of daily living. Their behaviour may also change. In severe Alzheimer's disease people lose the ability to care for themselves.
The most commonly used treatment for Alzheimer's disease are medicines known as acetylcholinesterase inhibitors. Donepezil is one of these medicines. It is taken as a pill once a day.
In Alzheimer's disease, one of the changes in the brain is a reduced number of nerve cells called cholinergic neurones. These are nerve cells that signal to other cells using a chemical called acetylcholine. Acetylcholinesterase inhibitors, such as donepezil, work by preventing acetylcholine from being broken down. This may improve the symptoms of dementia. However, acetylcholine is also found elsewhere in the body and so drugs of this type may have unwanted effects.
Review methods
In this review we examined evidence about benefits and harms from studies that compared donepezil, taken for at least 12 weeks, to placebo (a dummy pill), or that compared different doses of donepezil. The studies had to be double-blind and randomised, that is, the decision whether people taking part got donepezil or placebo had to be made randomly and neither they nor the researchers should have known which treatment they were getting while the trial was going on. This was to make the comparison as unbiased, or fair, as possible. We searched for studies up to May 2017. We assessed the quality of all the studies we included. When it was sensible to do so, we analysed the results of studies together to get an overall result.
Key results
We included 30 studies with 8257 participants. Most of the people in the studies had mild or moderate dementia due to Alzheimer's disease, but in nine studies they had moderate or severe dementia. Almost all of the studies lasted six months or less. The majority of the studies were known to have been funded by the manufacturer of donepezil.
We found that people with Alzheimer's disease who took 10 mg of donepezil a day for six months did slightly better than people taking placebo, on scales measuring their cognitive function (e.g. thinking and remembering), how well they could manage their daily activities, and the overall impression of a trained researcher. We did not find any effect on behaviour or quality of life.
People taking donepezil were more likely than those taking placebo to report side effects and to drop out of the studies. Most side effects were described as mild. Nausea, vomiting and diarrhoea were most common.
Comparing 5 mg of donepezil a day with 10 mg/day, people on 5 mg had fewer side effects, but did slightly less well on cognitive function tests. A higher dose (23 mg/day) offered no advantages and was associated with more side effects.
There is some evidence that use of donepezil is neither more nor less expensive than placebo when total health care costs are taken into account.
Quality of the evidence
In general, we thought that the quality of the evidence was moderate. The main factor reducing our confidence was concern that the results of some studies might have been biased by the way they were done. We cannot be sure that the results apply to treatment longer than six months.
Conclusions
After six months of treatment, there are benefits of donepezil that are large enough to measure in studies. It is associated with side effects that are mainly mild, but that may cause people to stop treatment.
Being able to stabilise cognitive performance or ability to maintain activities of daily living may be important clinically. In terms of total healthcare costs the use of donepezil appears cost neutral. However, there does not appear to be an effect on quality of life. More data are still required from longer-term clinical studies examining measures of disease progression or time to needing full time care.
