lunes, 17 de noviembre de 2014

Gervas



MEDICAMENTOS: VISIÓN SOCIAL Y CLÍNICA


Resumen de la ponencia de
Juan Gérvas,
médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid) y profesor visitante Escuela Nacional de Sanidad (Madrid).
jjgervas@gmail.com  @JuanGrvas  www.equipocesca.org

IV CONVENCIÓN DE LA PROFESIÓN MÉDICA. Mesa 4. El medicamento en España. Madrid, 15 noviembre 2014.


PUNTOS CLAVE:


1. Los medicamentos son necesarios pero no suficientes. La salud depende básicamente de los determinantes sociales (suministro y depuración de aguas, vivienda salubre, educación, justa distribución de la riqueza, existencia de un sistema sanitario de cobertura universal, etc) y el acceso a los medicamentos necesarios es sólo un componente más de los mismos. Por ello, los medicamentos permiten evitar algunas causas de muerte y prolongar-mantener la vida con calidad, pero no son todo en la salud de individuos y poblaciones. Por ejemplo, en África los medicamentos y vacunas contra el Ébola evitarán las muertes por Ébola, para morir después de hambre, o por enfermedades como apendicitis o sencillamente por falta de una cesárea necesaria. Por ejemplo, en España el tratamiento adecuado de la neumonía en un anciano le puede librar de la muerte, para morir en casa por "pobreza energética", de frío. Como escribió[1] Ana de Santiago Nocito, médico de Cogolludo (Guadalajara, España): "En la facultad me enseñaron a tratar con la enfermedad y con la muerte, pero no con la pobreza. Ante ella ni la tecnología sirve ni las medicinas curan, porque no se pueden pagar"

2. Los medicamentos necesarios producen beneficios y daños, inevitablemente. Su mejor uso busca un balance a favor de los beneficios, pero no hay que olvidar que la voz "fármaco" procede del griego "veneno". Conviene la prudencia y el uso mesurado ("racional") pues en todo caso hay que pagar "el peaje" de los probables daños y efectos adversos. Tal peaje es doloroso pues se calcula, por ejemplo, que en la Unión Europea mueren al año 197.000 personas por efectos adversos de medicamentos (548 al día, contra 75 muertos por accidente de tráfico al día, 7 veces más)[2].

3. Muchas veces la mejor alternativa a un problema de salud es social, cultural o familiar, como ante del dolor del duelo, o la angustia de estar sin trabajo. Problema de salud no equivale a medicamento para resolverlo. La alternativa sin medicamentos puede ser la más eficiente (y siempre complementaria) incluso en problemas de salud "tratables con medicamentos" como en fases de la hipertensión, de la diabetes y de las enfermedades  cardiovasculares.

4. Los medicamentos son importantes en la actividad sanitaria y también socialmente. Conviene considerarlos tesoros a preservar y tratarlos cuidadosamente. Piénsese, por ejemplo, en el descrédito de las vacunas y en el fuerte movimiento antivacunas (que afecta a miembros de todas las clases sociales, pero con mayor intensidad a las medias y altas). En el sentido opuesto, el abuso de los antibióticos, que casi se han convertido en "animal de compañía" y muchas veces se utilizan sin ton ni son. Necesitamos cuidar el crédito, el uso razonable y la confianza social en los medicamentos.

5. Los problemas de los medicamentos crean alarma social. Por ejemplo, basta recordar la alarma creada con a/ el problema de la talidomida[3] y la resistencia de la empresa Grünental a reparar los daños provocados ya hace 50 años, b/ el escándalo mundial de la falta de eficacia del Tamiflú/Relenza[4] (su efecto equivale al de la aspirina) y el engaño que lleva a su persistente "reserva estratégica" inentendible salvo que los gobiernos los empleen como "tranquilizantes sociales"[5] y c/ la presión para lograr las ventas de vacuna de la varicela fuera de la mejor ciencia y de las recomendaciones oficiales, por la empresa Sanofi y los directivos y miembros de las sociedades científicas Asociación Española de Pediatría, Asociación Española de Vacunología y la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene[6].

6. El objetivo de los medicamentos es llegar a cambiar el estado de salud en la forma que desea el paciente (y que es social, médica y éticamente aceptable). Hay medicamentos que permiten cumplir con objetivos preventivos, diagnósticos y terapéuticos (curativos y/o para ayudar ante el sufrimiento). Para cumplir los objetivos se precisa del compromiso del médico con el paciente y con la sociedad (y con el sistema sanitario). Es imposible "recetar y olvidar" pues los médicos no son robots que sigan algoritmos y protocolos ciegos, ni los pacientes son "cosas", ni la prescripción es un acto final. Tras la prescripción viene el seguimiento para asegurar el objetivo de la misma, la mejora buscada del estado de salud. El medicamento crea "lazos" entre médico y paciente que no se rompen hasta evaluar el cumplimiento del objetivo buscado y, si no se logra, la adopción de medidas reparadoras y mejores.

7. El ciclo del medicamento implica un honrado comienzo, investigación, desarrollo, comercialización y dispensación. Es decir, por ejemplo, el medicamento debe responder a necesidades en salud. No cabría el cumplir con el irónico objetivo señalado por los estudiantes de medicina "Farmacríticxs" "Estamos creando medicamentos para enfermedades que inventaremos". Sin embargo, las industrias farmacéuticas responden cada vez más a una estrategia de ventas y no de respuestas a necesidades de salud como demuestra el "disease mongering", la invención de enfermedades. Sirva de ejemplo la transformación de la menopausia en situación patológica para justificar el uso indiscriminado de los "parches" con la terapia hormonal "substitutiva". Cuando lo único importante es la búsqueda del beneficio monetario para los accionistas acaba peligrando la salud de pacientes y de poblaciones por el empleo de medicamentos innecesarios. Bien lo demuestra la medicalización de la vida diaria y la creación de expectativas de juventud eterna sin dolor. Este énfasis en la venta como objetivo disminuye la innovación y fomenta un uso torticero de las patentes, que devienen en fórmula desleal para evitar la competencia. También modifica la mejor distribución que asegura el acceso a los medicamentos necesarios, como bien demuestra el escándalo de corrupción que llevó al desabastecimiento de algunos medicamentos[7]. Es urgente, pues, implantar la trazabilidad que permita asegurar la procedencia de cada envase que se dispensa y evite la corrupción en el sector de distribución y dispensación de medicamentos y la venta de falsificaciones[8].

8. Es posible ahorrar en medicamentos, como en otros aspectos sanitarios. Pero debería hacerse de forma que aumentara la eficiencia; es decir, que se incremente la salud al tiempo que disminuye el gasto (lo que llamamos "rebajas racionales"[9]). Hoy en día sabemos que en España ha disminuido el gasto en medicamentos, pero no sabemos si ha disminuido el gasto que debería disminuir. Se puede sospechar que en mucho la disminución del gasto en medicamentos ha producido daños que no se justifican, y que se siguen pagando con fondos públicos medicamentos inútiles, como los condroprotectores[10] (unos 100 millones de euros al año en medicamentos sin eficacia en la artrosis). Por otra parte, los copagos irracionales llevan a situaciones tan dolorosas como pacientes "eligiendo" en la farmacia los medicamentos que se llevan, porque pueden pagar todos[11]. En el colmo, el Real Decreto Ley 16-2012 anuló derechos de asistencia sanitaria (también de acceso a medicamentos) de grandes colectivos, como los inmigrantes "sin papeles", mayores de 26 años que no hayan cotizado, desempleados que se ausenten de España más de 3 meses y otros, una decisión que es "otra forma de matar", como bien demostró la muerte por tuberculosis de Alpha Pam en Mallorca[12].

9. Hay múltiples salvaguardas que ayudan al mejor uso de medicamentos pero muchas de ellas se han corrompido como demuestra a/ el trabajo oscuro de cabildeo ("lobby") sobre los políticos que cambian leyes y reglamentos en favor de las industrias y en contra de la salud de pacientes y poblaciones, b/ la captura de las agencias reguladoras (FDA y EMA, básicamente) por las industrias, c/ la financiación de los ensayos clínicos por las industrias con la modificación y ocultación de los resultados en las publicaciones científicas y técnicas, d/ el patrocinio casi en exclusiva por las industrias farmacéuticas de revistas médicas, sociedades científicas médicas y de asociaciones de pacientes y e/ la modificación final de la experiencia clínica y de la ética personal y profesional de médicos y responsables sanitarios[13]. Sirvan de ejemplo a/ la dependencia casi total del patrocinio de la industria farmacéutica en la formación médica continuada, b/ el litigio en tribunales europeos de empresas estadounidenses que se niegan a facilitar datos sobre mortalidad de sus productos en ensayos clínicos aduciendo que pertenecen al "secreto industrial" y c/ la puerta giratoria que lleva a casi el 100% de los responsables autonómicos y ministeriales de las direcciones oficiales públicas de medicamentos y productos sanitarios al trabajo en las industrias del sector (parecería que el ejercicio de tales cargos es un "cursillo prematrimonial para casarse con la industria farmacéutica").

10. En la promoción del mejor uso de los medicamentos y de su importancia social y clínica hay que destacar la inmensa panoplia de fuentes de información de calidad e independientes, directamente accesibles al clínico. En España, por ejemplo, el Boletín de Información Farmacoterapéutico de Navarra y el Bulletí Groc. En el extranjero, en Francia la revista Prescrire y en Canadá el Therapeutics Bulletin. Además, existe una tupida red de bitácoras (blog) entre las que conviene destacar la de NoGracias, organización que fomenta las relaciones transparentes, proporcionales e independientes con las industrias sanitarias. Es conveniente hacer notar el movimiento "Libre de humos industriales" que promueve congresos y reuniones de formación médica continuada sin patrocinio de industrias, como ya hacen, por ejemplo, la Red Española de Atención Primaria, la Sociedad Vasca de Medicina de Familia, la Asociación Madrileña de Salud Mental y los grupos VídeosySalud, Laboratorio del Polimedicado, NoGracias y  Seminarios de Innovación en Atención Primaria. Para terminar, conviene conocer la actividad de la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) de España en el campo de la medicalización de la vida diaria (disease mongering)[14] y del abuso del medicamento en especial (Campaña "Pastillas, las justas"[15]). Los médicos no estamos solos en la visión social y clínica de los medicamentos como productos necesarios cuando lo son, pero peligrosos en todo caso y especialmente cuando innecesarios.

Conflictos de interés.
El firmante es miembro de NoGracias y responsable de sus relaciones internacionales. También es miembro de la Red Española de Atención Primaria. Además, coordina los Seminarios de Innovación en Atención Primaria.








[1]             http://www.sietediasmedicos.com/zona-franca/opinion/item/4832-las-ruinas-de-la-crisis#.VGUenGd2jPt
[2]             http://www.actasanitaria.com/cada-dia-en-la-union-europea-548-muertos-por-medicamentos-y-75-por-trafico/

[3]             http://equipocesca.org/justiciatalidomida-carta-abierta-a-los-laboratorios-grunental-a-favor-de-las-victimas-de-la-talidomida/
[4]             http://www.cochrane.org/features/tamiflu-relenza-how-effective-are-they?
[5]             http://www.juantoral.com/mis-blogs/curiosidades-medicas/74-tamiflu-y-el-lobby-de-la-industria-farmaceutica.html
[7]             http://politica.elpais.com/politica/2014/10/21/actualidad/1413919103_115469.html
[8]             http://www.elglobal.net/noticias-medicamento/2013-06-07/editorial-opinion/opinion-trazabilidad-y-falsificaciones/pagina-opinion.aspx?idart=756157&utm_source=direct&utm_medium=web&utm_campaign=rel_global
[9]             http://equipocesca.org/rebajas-sanitarias-racionales-en-tiempos-de-crisis-economica/
[10]          http://equipocesca.org/condroprotectores-condroitin-sulfato-glucosamina-acido-hialuronico-diacreina-atrosis-sysadoas-farmacos-sintomaticos-de-accion-lenta-y-administracion-oral-para-la-artrosis/
[11]          http://www.defensordelpuebloandaluz.es/node/1714
[12]          http://www.medicosdelmundo.org/index.php/mod.conts/mem.detalle/id.3075/relcategoria.10961
[13]  http://equipocesca.org/salvaguardas-deriva-institucional-e-industria-farmaceutica/
[14]  http://www.ocu.org/salud/medicamentos/informe/demasiados-medicamentos
[15]  http://www.ocu.org/salud/medicamentos/consejos/pastillas-las-justas

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