https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.5694/mja2.50393
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Cuándo iniciar el tratamiento del hipotiroidismo subclínico diagnosticado en el embarazo y con qué dosis de levotiroxina. La pregunta original del usuario era "¿A partir de qué niveles de TSH tenemos que tratar a una gestante, no diagnosticada de hipotiroidismo previamente? ¿Con qué dosis de levotiroxina hay que iniciar el tratamiento?" Subclinical hypothyroidism diagnosed in pregnancy: when and how to initiate treatment.
Una pregunta similar se contestó en 2017 (ver abajo). Se ha actualizado la búsqueda y tras la revisión realizada podemos resumir que para iniciar el tratamiento del hipotiroidismo subclínico en el embarazo habría que tener en cuenta las cifras de TSH y la presencia de anti-TPO, sin que exista un total consenso en los diferentes documentos seleccionados. De forma general, el tratamiento podría iniciarse con 1,2 mcg/Kg/día de levotiroxina.
El sumario de evidencia (SE) de Dynamed sobre la enfermedad tiroidea en el embarazo(1) recoge las recomendaciones sobre el manejo del hipotiroidismo subclínico de diferentes sociedades científicas:
- "American Thyroid Association"* (2017)(2): basa las recomendaciones en la presencia de anti-TPO:
- TSH por encima del rango específico para el embarazo y anti-TPO positivos: tratar con levotiroxina (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada);
- TSH > 10 mU/L y anti-TPO negativos: tratar con levotiroxina (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja);
- TSH entre 2,5 mU/L y el límite superior para el embarazo con anti-TPO positivos: considerar levotiroxina (recomendación débil, evidencia de calidad moderada);
- TSH entre el límite superior específico en el embarazo y 10mU/L con anti-TPO negativos: considerar levotiroxina (recomendación débil, evidencia de baja calidad);
- TSH normal (o menor de 4 mU/L si los valores de referencia del embarazo no están disponibles) con anti-TPO negativos: no dar levotiroxina (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).
- "American College of Obstetrics and Gynecology" (2015)(3): no hace recomendaciones específicas para el tratamiento del hipotiroidismo subclínico de la mujer embarazada.
- "Endocrine Society" (2012)(4) -extraemos la recomendaciones directamente de la guía-:
- se recomienda el tratamiento para mujeres con anti-TPO positivos: recomendación grado B (evidencia suficiente) para resultados obstétricos y recomendación grado I (evidencia insuficiente para hacer la recomendación) para resultados neurológicos;
- se recomienda el tratamiento para mujeres con anti-TPO negativos: recomendación grado C (recomendación basada en el criterio del médico y las preferencias del paciente) para resultados obstétricos y recomendación grado I (evidencia insuficiente para hacer la recomendación) para resultados neurológicos.
- "European Thyroid Association" (2014)(5): recomienda iniciar el tratamiento con 1,2 μg/Kg/día (recomendación fuerte)*. Comprobamos que, aunque esta guía no marca ninguna cifra de TSH ni la presencia de anti-TPO para el inicio del tratamiento, indica que las pacientes recién diagnosticadas de hipotiroidismo subclínico deberían recibir tratamiento con levotiroxina (recomendación fuerte, evidencia moderada)* para normalizar los valores de TSH en suero materno dentro del rango de referencia de embarazo específico del trimestre.
Los autores del SE de UpToDate sobre el hipotiroidismo en el embarazo(6) proponen un algoritmo de tratamiento basado en las directrices de las GPC del "American Thyroid Association" (2) y la "Endocrine Society"(4):
- TSH con cifras entre 2,5 mU/L y el límite inferior de normalidad específico del trimestre serían pacientes eutiroideas y no precisarían tratamiento.
- TSH 2,6-4 mU/L (4 mU/L o el límite superior de normalidad específico del trimestre si está disponible):
- No tratar si anti-TPO negativos; habría que seguir monitorizando a las mujeres de alto riesgo;
- En caso de anti-TPO positivos algunos expertos proponen tratamiento con levotiroxina (50 μg/día); en caso de que se decida no iniciar tratamiento se medirá la TSH cada 4 semanas durante el primer trimestre y luego una vez en el segundo y tercer trimestres iniciando levotiroxina cuando la TSH aumente por encima de 4 mU/L.
- TSH >4 mU/L o del límite superior de normalidad específico del trimestre si está disponible:
- si la T4 libre está elevada se inicia tratamiento a dosis plenas (1,6 μg/Kg/día);
- si la T4 libre no está elevada (hipotiroidismo subclínico) se iniciaría levotiroxina a dosis intermedias (1 μg/día).
Y el SE de BMJ Best Practice sobre el hipotiroidismo primario(7) explica que en la mujer embarazada se recomienda el tratamiento con levotiroxina del hipotiroidismo subclínico cuando la TSH es mayor del rango de referencia específico para el embarazo y los anti-TPO son positivos. También se recomienda el tratamiento en caso de anti-TPO negativos si TSH >10 mU/L.
En nuestro medio, el documento de consenso de la Sociedad Andaluza de Endocrinología y Nutrición sobre el manejo de la disfunción tiroidea en la gestación (2015)(8) considera hipotiroidismo subclínico en el embarazo la presencia de T4 normal con TSH <10 y >P 97,5 de los valores de referencia propios.
- Cuando se ha detectado el hipotiroidismo subclínico durante el embarazo recomienda iniciar tratamiento con levotiroxina si anti-TPO positivos; en caso de anti-TPO negativos sugieren iniciar tratamiento ante TSH >4 μUI/ml; también plantean iniciar tratamiento si TSH > P97,5 independientemente de los niveles de anti-TPO.
- En cuanto a las dosis de inicio recomiendan: TSH > P97,5 y < 5 μU/ml (o en su defecto 2,5-5): 25-50 μg; TSH 5-8 μU/ml: 50-75 μg; TSH > 8 μU/ml: 75-100 μg. Como alternativa sugieren iniciar a dosis media de 1,2 μg/kg. Y considerar un inicio progresivo en caso de que el tratamiento se vaya a iniciar a dosis altas (≥ 100 μg/día).
Por último, la actualización de 2018 del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud(9), explica que existe controversia en cuanto al abordaje del hipotiroidismo subclínico en el embarazo (TSH > percentil 97,5 para valores de referencia propios y < 10 con T4 libre normal) e indica que las pruebas de función tiroidea se deben interpretar con la utilización de rangos de TSH y T4 trimestre-específicos.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los documentos.