-en 2.266 palabras un texto de Luis Palomo, de Cáceres...
-el incremento del gasto no es tan simple como "crónicos y viejos"...
-un saludo
-juan gérvas
El peso de la paja del gasto sanitario
Luis Palomo. Unidad de Docencia (Cáceres). Director de "Salud 2000"
En estos últimos años estamos asistiendo al manejo interesado de las cifras que rodean el entorno de los cuidados a crónicos y del envejecimiento, probablemente con el motivo de aflorar el nicho de negocio que el sector supone para las iniciativas privadas, sobre todo si se logra extender la sospecha sobre la capacidad que tiene el sector público de ofrecer estos servicios y de crear empleo para atenderlos. Para ello se necesita previamente poner en duda la sostenibilidad del estado de bienestar y su incapacidad financiera para atender esas demandas, manejando interesadamente las cifras sobre el coste del envejecimiento, de la atención a los pacientes crónicos; del precio de la comorbilidad/ multimorbilidad/ polimedicación, etc….
Desde hace años vienen apareciendo artículos que explican el fenómeno de la "compresión de la morbilidad" (1, 2). Las mejoras en las condiciones de vida y los avances en el cuidado de la enfermedad conducen a vivir más años y con mejor calidad, y a que los años vividos con enfermedad y discapacidad tiendan a concentrarse en los últimos de vida. De hecho, la evolución de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) muestra escenarios donde tanto la esperanza de vida como la esperanza de vida libre de incapacidad han aumentado, es decir, el aumento de años se acompaña de un aumento de años libres de discapacidad (3). En España, los estudios reflejan que la mayoría de las personas mayores de 74 años siguen viviendo de manera independiente en la comunidad, y que en el último año el 46 % de esta muestra poblacional no ha recibido ninguna visita a domicilio del médico, el 45% no ha recibido visitas del enfermero y el 91 % no ha recibido visitas del trabajador social (4).
En cuanto a las necesidades de cuidados domiciliarios, tanto profesionales como informales, por parte de los pacientes con peor estado de salud, los crónicos recluidos en su domicilio, en un estudio realizado en 1997-98 con un seguimiento de un año, se comprobó que la utilización de servicios de AP se relaciona con la multimorbilidad, y la utilización de atención especializada inversamente con la edad y el tiempo de reclusión y directamente con la peor salud percibida. En esta muestra, un 5 % de los pacientes no necesitaron ser visitados por su médico de AP y un 38 % no utilizó servicios especializados, observándose una tendencia a disminuir la utilización global de servicios con el incremento de la edad y del tiempo de confinamiento (5). Por cierto, en el seguimiento del grupo de pacientes del estudio anterior se comprobó que la variable que predice mejor las necesidades de cuidados y que acierta más en el pronóstico de supervivencia es la opinión del médico de cabecera (6), lo cual refuerza el valor de la longitulinalidad que ofrece el médico generalista.
En todo caso, con o sin "compresión de la morbilidad", lo cierto es que los pacientes crónicos precisan cuidados profesionales e informales. Sobre cómo se prestan éstos en España, sobre quienes los prestan, sobre la cantidad de horas que consumen y los puestos de trabajo que se podrían crear, se han pronunciado reiteradamente distintos autores (7, 8). Por ejemplo, MA Durán, hace más de diez años que calculaba el coste de sustitución de los cuidadores de enfermos crónicos. Si el tiempo de atención se trasladase a personal contratado, harían falta en España 650.000 personas a tiempo completo para efectuar la sustitución (7). Es un indicio de la capacidad de generar empleo que tiene el sector de los cuidados.
Sobre el envejecimiento es bueno recordar que para el año 2013 el crecimiento del gasto sanitario español atribuible al envejecimiento oscilará entre el 9 % y el 11 %, en el caso de un escenario económico moderadamente expansivo (9). En Andalucía el efecto previsto del envejecimiento de la población sobre la utilización de servicios sanitarios y del aumento de los precios provocará un incremento anual del gasto sanitario per cápita de un 5,6 por ciento en 2016 (10). Por tanto, el envejecimiento por sí solo no influirá en exceso en el crecimiento del gasto sanitario.
En cuanto al peso de la dependencia, también puede mantenerse el número de dependientes por persona trabajando. Considerando población ocupada a los que tienen entre 20-64 años de edad y dependiente a la población entre 0-19 años y de 65 o más años, según la evolución prevista de la mortalidad y de las tasas de empleo en hombres y en mujeres, en 2008 el número de dependientes por ocupado fue en España de 1,16 (en el año 1.900 fue de 2,36 y en 1970 2,09), y en 2048, si se cumple una tasa de ocupación del 80 % en hombres y del 70 % en mujeres, el número de dependientes por ocupado se estima será de 1,19 (11).
Si pensamos en las partidas de gasto sanitario con incrementos porcentuales más acentuados, tanto o más que en los valores absolutos de los gastos establecidos, tenemos que referirnos necesariamente al gasto farmacéutico. Así, el incremento interanual del gasto farmacéutico hospitalario crece a un ritmo del 13%. De las causas que originan este incremento, la innovación es la más importante. En los hospitales el crecimiento de la medicación oncológica y biológica y los precios de los nuevos fármacos marcan el aumento de la factura hospitalaria (12). Por ejemplo, entre 2005-2010 el gasto hospitalario en inmunosupresores ha crecido un 801,83% (un total de 684 millones € en el 2010); el coste de los antiinfeciosos ha pasado de ser de 125,6 millones € en 2005 a 336,7 millones € en 2010; por no hablar de los denominados medicamentos huérfanos y de otras prácticas abusivas (efedrina y fenilefrina inyectables, etc.) (13). Otro tanto puede decirse del coste creciente de las nuevas tecnologías de la información, de los dispositivos ortoprotésicos o de la alta tecnología diagnóstica, especialmente la radiológica (14).
El gasto farmacéutico público ambulatorio (recetas) español como parte del gasto sanitario (y como parte del PIB) ha superado el promedio de los países europeos de la OCDE desde 1980. En términos per cápita nuestro gasto farmacéutico público superó la media de la Europa desarrollada en 1990; desde entonces creció respecto de esta media hasta superarla en un 40% en 2007. Más que una mayor prescripción, dispensación y consumo de medicamentos en España que en Europa, las razones que podrían influir en que nuestro gasto farmacéutico público per cápita supere sustancialmente la media europea serían: el mayor envejecimiento poblacional de nuestro país, la baja participación de los pacientes en la financiación del consumo farmacéutico público (copago efectivo), de tendencia decreciente en España pero creciente en Europa, y un precio más "europeo" de los medicamentos realmente prescritos, podrían influir en que nuestro gasto farmacéutico público per cápita supere sustancialmente la media europea, más que una mayor prescripción, dispensación y consumo de medicamentos en España que en Europa (15).
La variabilidad en las prácticas asistenciales influye en la equidad interterritorial, por género y por edades para similares procesos y en el coste de los servicios. Por ejemplo, en el caso de la hospitalización de los ancianos, las tasas de ingreso son de 202/1.000 personas de 65 a 79 años y de 332/1.000 para las de 80 y más años. La variabilidad entre áreas sanitarias oscila entre 126 a 284 ingresos/año en edades de 65 a 79 años y de 189 a 509 para los mayores de 80. Esta variabilidad se asocia al volumen de recursos disponibles en cada área y a la productividad de los mismos. Es decir: las áreas con más camas y más médicos/1.000 habitantes tienen menor estancia media y mayor ocupación y muestran tasa más elevadas de hospitalización de personas mayores (16).
En cuanto a la tan traída y llevada sobreutilización de servicios, las encuestas más precisas indican una media de 6 visitas por paciente/año al médico de cabecera, similar a la de otros países con sistemas de salud equivalentes al nuestro, no 9 o más, como se difunde interesadamente para proponer tasas disuasorias (17). La mayoría de los pacientes transitan sumisamente por los servicios de salud siguiendo las indicaciones de los médicos que les atienden, no por propia iniciativa.
Pudiera ser, por lo tanto, que el incremento de los costes del sistema sanitario no estuviera determinado tanto por el envejecimiento y por el peso de la dependencia como por el uso abusivo por parte del sistema asistencial de una tecnología diagnóstica y terapéutica muy costosa. Pudiera ser que el abuso de herramientas que los médicos utilizan para perseguir el diagnóstico de manera inmisericorde y la multiplicación descoordinada de intervinientes, incluso por encima de las necesidades de los propios pacientes, estén sometiendo al sistema sanitario a una variabilidad injustificada y a un estrés innecesario. Pudiera ser que la entropía del propio sistema asistencial, donde los médicos son los responsables de la mayoría de las decisiones, estuviera produciendo variaciones injustificadas de la práctica clínica, incrementando los costes y los riesgos para el paciente. Pudiera ser que la descentralización sanitaria en varios centros de compra estuviera rompiendo las economías de escala, incrementando los costes. Pudiera ser que la descoordinación entre atención primaria, hospitalaria y atención socio-sanitaria incrementara los costes. Pudiera ser que la práctica de la medicina defensiva, el anclaje de los pacientes al hospital mediante citaciones y recitaciones sucesivas y la reiteración de las mismas exploraciones estuvieran encareciendo el gasto sanitario. Y, finalmente, pudiera ser que la politización de la gestión estuviera produciendo desconfianza, desmotivación y falta de colaboración de los profesionales en el cumplimiento de los objetivos asistenciales y financieros del SNS.
Cuando vemos un camión cargado de pacas de paja nos impresiona el volumen del producto. Pero lo más costoso del conjunto no es la paja, sino el transporte y la maquinaria necesaria para obtenerla a lo largo de todo el laboreo (tractores, arados, sembradoras, cosechadoras, empacadoras, etc…). La paja es el resultado de un proceso agrícola, pero está muy influido por las condiciones climatológicas, el terreno, etc… La carga de enfermedad es la paja; la condicionan la demografía, la morbilidad, la genética, las condiciones sociales, etc…. Diagnosticar, tratar y cronificar la enfermedad son los procesos más costosos, dependen de las decisiones médicas y del funcionamiento de los sistemas sanitarios y de las preferencias sociales. Por lo tanto, cuando hablamos del gasto en los sistemas de salud, deberíamos fijarnos en el coste de los servicios y en las decisiones de quienes los manejan, más que en las condiciones objetivas donde se siembra la enfermedad, y tratar de controlar los costes en los primeros, en el laboreo, y no en los pacientes y sus condiciones (la climatología y la paja del gasto sanitario).
Bibliografía
1. Fries JF, Green LW, Levine S. Health promotion and the compression of morbidity. Lance. 1989; 333: 481-3
2. Fries JF. Compression of morbidity in the elderly. Vaccine. 2000; 18: 1584-9
3. Martín U, Esnaola S, Audicana C, Pérez Y, Bacigalupe A, Aldasoro E. El impacto de las diferentes enfermedades en la salud de la población de la CAPV. Accesible en: http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-publ01/es/contenidos/informacion/publicaciones_informes_estudio/es_pub/adjuntos/impactoEnfermedades.pdf. (Acceso: 13-07-11)
4. Corrales D, Palomo L, Magariño MJ, Alonso G, Torrico P, Barroso A, Merchan V. Capacidad funcional y problemas socio-asistenciales de los ancianos del área de salud de Cáceres. Aten Primaria 2004; 33: 426-33
5. Palomo L, Gérvas J, García A, Pérez de Arriba JL, Velasco J, Tejerina M. Estado de salud, capacidad de ayuda familiar y utilización de servicios sanitarios por pacientes crónicos confinados a domicilio. SEMERGEN 1998; 24: 441-453
6. Palomo L, Gérvas J. Mortalidad a los dos años en pacientes crónicos confinados en el domicilio. Aten Primaria 2000; 25: 176-180
7. Mª Ángeles Durán. Los costes invisibles de la enfermedad. Madrid: Fundación BBV, 1999
8. Vicenç Navarro. El subdesarrollo social de España. Causas y consecuencias. Barcelona: Anagrama, 2006
9. Puig-Junoy J. ¿Es la financiación sanitaria suficiente y adecuada?. Gac Sanit. 2006; 20 (supl 1): 96-102
10. Clavero-Barranquero A, González-Álvarez ML. El envejecimiento como causa del ncremento de gasto sanitario andaluz. Perspectivas de futuro. Accesible en:
http://www.asepelt.org/ficheros/File/Anales/2003%20-%20Almeria/asepeltPDF/143.PDF (Acceso: 05-07-11)
11 Fernández Cordón JA. Un futuro demográfico, un enfoque crítico. Conclusiones de la XI Jornada sobre Desigualdades Sociales y Salud. ADSP Andalucía. Cádiz, 28 de mayo de 2011. Salud 2000. 2011 (en prensa)
12. Girona L. Gasto farmacéutico en Atención Primaria y en Hospitales. En: En: Palomo L. (Coord.). Expectativas y realidades en la Atención Primaria española.
Madrid: Ediciones GPS/ FADSP/ Fundación "1º de Mayo", 2010. Disponible en: http://www.fadsp.org/pdf/ATT%20PRIMARIA.pdf. Acceso: 19-02-11
13. Girona L. Evolución del gasto farmacéutico hospitalario y de la incorporación de tecnologías. En: En: Treinta años del sistema sanitario español. Treinta años de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (1981-2011). Luis Palomo (Coordinador). Madrid: FADSP, 2011 (en prensa)
14. González López-Valcárcel B. Adopción y difusión de tecnologías en sanidad. En V. Ortún (ed) Gestión Clínica y sanitaria. De la práctica a la academia ida y vuelta. Madrid, Masson 2003; pgs. 143-160.
15. Simó J. El gasto farmacéutico público en España durante los últimos 30 años, consideraciones para su valoración. En: Treinta años del sistema sanitario español. Treinta años de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (1981-2011). Luis Palomo (Coordinador). Madrid: FADSP, 2011 (en prensa)
16. Suárez-García FM, Jiménez-Torres P, Peiró S, Librero J, Bernal-Delgado E, Ridao M et al. Variabilidad en las hospitalizaciones de las personas mayores en el Sistema Nacional de Salud. VPM. Atlas de Variaciones en la Práctica Médica. 2010; 4 (1): 299-313
17. Anónimo. A fondo: Centros de Salud. Eroski Consumer. 2010; 147: 5-11
